燒傷并發應激性上消化道潰瘍出血的臨床分析

資料與方法

一般資料：我院自2004年1月～2006年12月收治713例大面積燒傷病人，并發應激性上消化道潰瘍出血47例，其中男29例，女18例；年齡10個月～72歲，平均29.3歲；燒傷面積32%～84%TBSA，燒傷面積均>30%TBSA或Ⅲ度>15%TBSA，平均為41%或Ⅲ度為23%；傷后入院時間0.5小時～15天，平均43小時。發病最早在傷后6小時，最遲在傷后36天，平均7天。本組所有病人既往無慢性胃痛或潰瘍病史。47例中，16例病人有嘔血，其余表現為黑便。因嚴重大出血而經手術治療6例（12.8%），男5例，女1例，年齡11～63歲，均為大面積燒傷或深度燒傷病人。

方法：大面積燒傷病人均常規靜脈注射甲氰咪胍0.2g，每6～8小時1次，或每天靜脈給藥0.4～0.8g；如并發出血予注射奧美拉唑、維生素K、止血芳酸、安絡血、腦垂體后葉素、凝血酶原，同時冰鹽水加去甲腎上腺素胃內注入、內鏡下或介入治療等方法；手術治療6例，1例作單純縫合術，1例作胃大部分切除+迷走神經干切斷術， 其余作胃大部分切除術。

結 果

本組47例中，41例經保守治療出血控制，其中13例反復出血；手術治療6例；1例合并敗血癥死亡，1例術后再次發生嚴重出血休克并發DIC死亡；其余均獲得痊愈。

討 論

病因及發病機制：大面積燒傷并發應激性潰瘍出血的病因包括嚴重創傷后組織低灌流狀態、胃腸黏膜再灌注損傷及創傷后“ 二次打擊”等。大面積燒傷后，由于大血漿滲出，導致的低血容量休克使組織的血液供應減少。胃腸道對缺血非常敏感，胃黏膜繼發性缺血，胃和十二指腸黏膜血流減少，進而出現黏膜充血、水腫、表淺性糜爛和潰瘍形成與出血。應激狀態下的主要病理生理變化是黏膜缺血、黏膜屏障受損、胃酸分泌升高。

臨床特點與診斷：各年齡均可發病，男女發病率相似。大面積燒傷并發應激性潰瘍出血發病率與燒傷嚴重程度、休克期度過平穩與否及燒傷后繼發感染等有密切關系；病人多有明確的病因或誘因， 燒傷面積越大發病率越高。伴有休克或創面繼發感染者并發應激性潰瘍出血明顯高于無休克或無創面繼發感染者。應激性潰瘍如無癥狀， 臨床不易診斷而且易被忽視，對大面積燒傷病人進行胃鏡檢查，絕大多數可發現胃黏膜出血、糜爛。出血前多有前驅癥狀，主要表現為上腹隱痛、腹脹、噯氣，頻繁的惡心、嘔吐，甚至出冷汗、煩躁不安、面色蒼白等發病前存在潛在性潰瘍和胃炎，以及燒傷后應用激素會增加應激性潰瘍的發生。傷前無潰瘍病史， 無出凝血障礙， 傷后出現黑便或從胃管內抽出咖啡色液體，且胃隱血試驗強陽性或大便隱血試驗強陽性；病情允許者行胃鏡檢查。急診胃鏡檢查，選擇性血管造影及B超檢查，對早期診斷有一定意義。纖維內窺鏡檢查是早期診斷應激性潰瘍出血的有效方法，緊急內鏡檢查是最準確的診斷手段。

現代醫學治療大面積燒傷后應激性潰瘍出血，在積極治療原發病和消除應激因素的同時，主要以鎮靜、抗休克、控制感染、止血為主。現分析如下。

內科保守治療：①胃腸減壓；②應用胃黏膜保護劑；③應用制酸劑；④輸血、輸液，補充血容量；⑤靜脈注射生長抑素：施他寧能選擇性收縮內臟血管，明顯減少內臟血流，同時又能抑制胃泌素、胃酸和胃蛋白酶原的分泌，減少了由于纖維素和凝血塊被消化所引起的復發出血的危險；⑥止血藥物的應用。

內鏡下治療：待病情平穩后行胃鏡或腸鏡檢查（必要時出血時急診實施），在內鏡下對出血部位行凝血酶、正腎素、孟氏液等止血藥噴灑，也可行局部硬化劑注射與熱凝治療；結腸出血可在腸鏡下進行激光、微波、電凝、金屬鈦鉗夾等治療，有人認為上述方法是目前控制胃腸道出血的最好辦法。

介入治療：經選擇性動脈插管造影，明確出血部位者可向該處注入血管收縮藥物（如垂體后葉素）；仍不能止血者可改用栓塞療法。

手術治療：應激性潰瘍出血經非手術治療一般能夠止血，但藥物、內鏡下和介入治療無效者可以考慮手術治療。手術適應證：①急性大出血短期內導致休克者；②反復大出血者；③內出血超過1000ml， 血紅蛋白低于5g/L或血紅細胞壓積低于30%者；④出血合并穿孔或腹膜炎者；⑤經保守治療短期再次出血，嘔血達或便血量1000ml以上者。我們認為應謹慎選擇手術，因為手術有時也不能完全解決出血問題，即使出血問題解決了，必然會增加大面積燒傷治療的難度，顧此失彼。常見的術式有胃大部分切除術、胃大部分切除迷走神經干切斷術和全胃切除術等。

預防：大面積燒傷并發應激性潰瘍出血是胃腸道缺血再灌注損傷，易發生消化道大出血，故大面積燒傷并發應激性潰瘍出血預防重于治療。皮膚較好地保護機體組織功能，并能維護胃腸道功能和結構，減輕腸道細菌易位。預防應激性潰瘍的措施：①積極治療原發疾病，盡早祛除應激因素。②及時快速補液，防治休克，糾正供氧不足，維持水、電解質平衡，以迅速恢復胃腸道血液供應，保護胃腸屏障功能。③抑酸藥物的應用鑒于胃酸是形成應激性潰瘍的重要因素，臨床常用的主要制酸劑包括質子泵抑制劑（奧美拉哇、泮托拉哇）和組胺H2受體拮抗劑，奧美拉唑能使人體胃內pH值≥6.0，止血作用確切、迅速，不良反應少，使用方便。④早期胃腸內營養：除補充營養外，可中和胃腔內胃酸，促進黏液分泌，增加黏液表面的疏水性，促進黏膜細胞上發生有預防作用。⑤使用黏膜保護劑。⑥抗氧自由基藥物的應用，如還原性谷胱苷肽、別嘌呤醇、SOD 等。⑦其他藥物的應用：如復方丹參注射液、心得安、可寧樂等。

綜上所述，大面積燒傷后應激性潰瘍出血的病人預防重于治療， 其治療重點在于積極治療原發病，有效地控制出血，盡快糾正缺血、缺氧、電解質紊亂，休克病人補充血容量，維持生命體征平穩，預防和控制感染，改善內環境，解除應激狀態是預防的關鍵，同時加強對機體重要器官功能的保護和營養支持治療，對已發生多器官功能不全的病人，要給予積極的糾正和支持。并發應激性潰瘍出血還可內鏡下治療、介入治療或手術治療。