磷霉素鈉的合理應用（附過敏１例）

磷霉素鈉的合理應用

磷霉素系1967年由美國默克公司和西班牙CEPA公司從西班牙土壤中的鏈絲菌中發現的一種廣譜抗生素。

磷霉素進入人體后以原形經腎小球濾過排泄，幾乎沒有腎小管排泄和重吸收。非腎排泄量很小，僅有0.5%經膽汁排泄，32%～43%藥物在口服后48小時經腎排泄，其中85%～95%在服用后24小時排出。老年人的藥動學數據與年輕人相仿，故老年人用藥無須調整劑量。

磷霉素鈉抗菌譜廣、不良反應小，易進入感染組織內，是治療輕、中度感染的一線用藥之一，是治療重度感染、耐藥菌感染聯合使用的理想藥物。安全、低毒、無需試敏的特點給臨床應用帶來便利，與其他抗生素相比有獨特的優點。

磷霉素的抗菌譜很廣，對革蘭陽性菌、陰性菌都具有殺滅作用。特別是對綠膿桿菌、變形桿菌及多種藥物有耐藥性的葡萄球菌均能顯示優異的抗菌活性，尤其是對引起腸道感染的志賀菌屬、沙門菌屬、彎曲菌屬、腸致病性大腸埃希菌、腸出血性大腸埃希菌具有強大的抗菌活性。適用于敏感菌所致的呼吸道感染、腸道感染、泌尿系感染、婦產科感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、腹膜炎、腦膜炎、骨髓炎等，可與其他抗生素如內酰胺類或氨基糖苷類合用，也可與萬古霉素等合用治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染。有報道用磷霉素鈉治療各種感染，平均有效率為87%，其中呼吸道感染有效率90.7%，消化道感染有效率95%～100%，婦產科感染有效率≥86%。由于其不良反應小，在小兒胃腸道細菌性感染治療中占越來越重要的地位，尤其是東北制藥總廠生產的磷霉素鈉經過多年的臨床驗證，已被國家食品藥品管理局特批可以在＜5歲兒童中使用，使其用藥范圍更廣。

經過20余年臨床安全使用驗證，磷霉素鈉作為抗菌藥對常見病菌的抗菌活性沒有下降，仍然保持良好的抗菌作用，療效與應用初期基本相似。歐洲有以磷霉素治療各科感染959例的報道，對嚴重患者采用大劑量療法，成人靜注12～15g/日，獲得了良好效果，有效率達87%，其中敗血癥、骨髓炎和腦膜炎的有效率分別為85%、80%和94%，患者均能很好地耐受，并無肝、腎等臟器不良反應發生。

由于該產品臨床療效好，不良反應少，應用廣泛，深得廣大基層醫務工作者的歡迎與重視。

磷霉素與其他抗菌藥物的聯合療法在治療難治性感染如MRSA和多藥耐藥性銅綠假單胞菌（MDRP）的感染方面取得了很大成績。聯合療法分兩類，即同時聯合療法與時間差攻擊療法。試驗揭示，聯合用藥的給藥順序和間隔對抗菌作用有重要影響，如對MRSA聯合應用磷霉素與氟氧頭孢時，先給磷霉素1～2g，2次/日，1小時后再靜注或靜滴氟氧頭孢（1～2g，2次/日），殺菌效果最強，抗生素后效應持續時間也最長。多家單位進行了復試，都獲得了良好結果。將磷霉素2g溶解于5%GS注射液40ml中，1次靜注，60分鐘后再給予氟氧頭孢2g的試驗組的療效明顯優于將磷霉素2g溶解于生理鹽水100ml，靜滴60分鐘，再繼續給予氟氧頭孢組。因為1次靜注磷霉素可形成較高的血藥濃度。廣州軍區廣州總醫院老干部內科應用磷霉素與哌拉西林時間差療法治療老年難治性下呼吸道感染74例，亦取得了良好的效果。時間差療法組（4～6g磷霉素加入生理鹽水100ml中，靜滴約30分鐘，間隔60分鐘，哌拉西林3g加入生理鹽水100ml中，靜滴30分鐘，每日2次）與連續療法組（磷霉素與哌拉西林劑量相同，連續靜滴）的有效率分別為91%和76%，細菌清除率分別為83.3%和75%，認為磷霉素與哌拉西林時間差療法治療難治性下呼吸道感染是一種經濟、有效的方法。

臨床中也有使用磷霉素鈉失敗的病例，從多年的臨床經驗分析，主要原因是使用方法存在問題，一是劑量偏小，二是稀釋的濃度過低、滴注時間過長。建議在五官科、泌尿系、皮膚軟組織、胃腸道等中度感染中日劑量為6～12g，1次或2次給藥。嚴重感染、全身感染日劑量為16g，分2次給藥。注射液的配制為4～6g，用250ml 5% GS或葡萄糖氯化鈉溶液稀釋，60～90分鐘滴完；8～10g用500ml的5%GS或葡萄糖氯化鈉溶液稀釋，120～150分鐘滴完。

臨床實際中很少發現因使用磷霉素鈉過敏或嚴重的不良反應而停止用藥現象，對其他抗生素過敏的患者，可能發生皮疹，但口服抗組織胺藥后，皮疹消失，一般不需中斷治療。對于家族有過敏史的患者或特異體質的患者應慎用，對磷霉素過敏者禁用，其他患者不用行皮試便可使用。

病歷摘要

患者，女，67歲，既往有冠心病病史，無藥物過敏史，因尿頻、尿急、尿痛、尿燒灼感，中下腹脹諸感就診。診斷：泌尿系感染。輸液治療，0.9%GS 250ml，磷霉素鈉4g（含量 1g/支，東北制藥總廠生產，批號0612416），地塞米松針5 mg（含量5mg/支，鄭州卓峰制藥廠生產，批號7032941）。輸液后，1分鐘，突然出現咽部發癢，咳嗽，胸悶、氣短，頭痛，兩眼瞼高度充血水腫，眼花，精神模糊，煩燥不安，四肢冷汗。查體：心率 110 次/分，呼吸30 次/分，血壓80/50mmHg。診斷：磷霉素鈉過敏性休克。立即實施搶救，停用磷霉素鈉，大流量吸氧，肌注 654-2針 10mg，地塞米松針5mg，撲爾敏針10mg，10%GS 500ml+多巴胺 100mg 靜滴，10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈緩注。嚴密觀察病人血壓、脈搏、呼吸變化。20分鐘后，患者病情稍緩解，血壓 110/70mmHg，心率90次/分，呼吸 25次/分。繼續觀察治療，2小時后患者病情穩定，告愈。

磷霉素鈉致過敏性休克，筆者未見報道。本病例，臨床表現為咽部發癢、咳嗽、胸悶、氣短、頭痛、兩眼瞼高度充血水腫、眩暈、精神模糊、煩躁不安、四肢冷汗等，經吸氧、對癥治療，患者恢復。地塞米松 5 mg 肌注未出現以上癥狀。因此，分析是磷霉素鈉導致的過敏性休克。所以，社區醫師在應用磷霉素鈉時，無論是口服還是靜滴，都應該想到過敏的可能性，提前做好搶救措施，減少磷霉素鈉過敏事件的發生。