剖宮產(chǎn)子宮瘢痕初妊娠１例

子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠臨床少見(jiàn)， 此病易診斷為宮內(nèi)早孕而進(jìn)行宮腔操作造成難以控制的大量出血，危及患者的生命。本例病案診斷處理頗具代表意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

病歷資料

患者40歲，14年前因早產(chǎn)胎位不正行剖宮產(chǎn)術(shù)（子宮下段），手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，新生兒死亡，而后雙胎26周流產(chǎn)1次，自然分娩1次。末次月經(jīng)2007年10月28日，停經(jīng)45天左右有陰道出血，不伴腹痛。

2008年1月21日來(lái)我院就診，B超提示宮內(nèi)早孕，孕囊位置偏低，如孕7周許，有胚芽及胎心。給藥物流產(chǎn)，米非司酮片150mg頓服，36小時(shí)后米索前列醇片600ug頓服，有腹痛，陣發(fā)性，伴陰道出血，量如月經(jīng)，但無(wú)孕囊排出。第2天加服米索前列醇片600ug，無(wú)明顯腹痛，無(wú)陰道出血增多，仍無(wú)孕囊排出。遂復(fù)查彩色B超，提示子宮下段瘢痕處妊娠可能，孕囊如孕7周左右，有胚芽，未探及胎心，瘢痕處血管阻力<0.5，診斷為子宮下段瘢痕處妊娠。給予MTX 70mg肌肉注射1次，10天后加用米索前列醇片600ug，患者仍只有宮縮及陰道出血，無(wú)孕囊排出；B超提示孕囊同前，血管阻力<0.5。再給予MTX 60mg肌肉注射1次，10天后加服米索前列醇1次，反應(yīng)同前。MTX治療期間陰道出血淋漓不斷，再次復(fù)查彩色超聲，孕囊同前，子宮血管阻力>0.5，遂建議患者在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，在病情告知后患者堅(jiān)決要求外院治療。

于2008年2月19日在本市三甲醫(yī)院行清宮術(shù)，據(jù)述，術(shù)中出血不多，術(shù)后4小時(shí)陰道大量出血約400ml，給予對(duì)癥處理，3天后出院。出院后陰道出血淋漓不斷，近3天出血量增多，來(lái)我院復(fù)診。查尿HCG(+)，血HCG定量未查，彩色B超提示子宮下段瘢痕處囊性包塊，約41mm×33mm×36mm，內(nèi)見(jiàn)纖維光帶，血管阻力>0.5。按子宮下段瘢痕處妊娠伴貧血收入院。因患者無(wú)生育要求而行子宮切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮下段瘢痕處包塊約3mm×4mm×4cm，漿膜紫藍(lán)色，剖視標(biāo)本見(jiàn)子宮下段瘢痕處肌層菲薄約0.1cm，未見(jiàn)明顯胚胎組織。術(shù)后病檢：子宮下段瘢痕處切片見(jiàn)壞死蛻變的絨毛，絨毛深及肌層，術(shù)后5天痊愈出院。

討 論

子宮下段瘢痕妊娠是指妊娠胚囊種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處，是一種少見(jiàn)而危險(xiǎn)的異位妊娠［1］，國(guó)內(nèi)外均見(jiàn)個(gè)案報(bào)道。由于我國(guó)剖腹產(chǎn)率逐年升高，本病的發(fā)生近來(lái)常見(jiàn)諸于報(bào)道，最大樣本報(bào)道見(jiàn)于李氏［2］等共12例，其保守治療成功率達(dá)91%。

回顧本例患者，首次就診時(shí)診斷并不明確，只是由于藥物流產(chǎn)效果不佳，再次彩色B超顯示子宮瘢痕處妊娠可能。在治療方法的選擇上仍力爭(zhēng)保守治療，MTX治療，待胚胎破壞死亡、HCG下降、局部無(wú)血流后再行刮宮。雖刮宮時(shí)未造成不可控制的大量出血，但仍未達(dá)到治愈的要求，最終選擇子宮切除。

由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，子宮下段瘢痕處妊娠的治療已由單純子宮切除過(guò)渡到多種方法聯(lián)合應(yīng)用的保守治療。成功病例屢見(jiàn)不鮮。本例曾試圖采用保守治療，但最終切除子宮，以至病情延達(dá)2個(gè)月之久。筆者認(rèn)為就本例而言，如子宮下段瘢痕處妊娠診斷明確，且子宮下段瘢痕處肌層過(guò)于菲薄，尤其是本例患者剖宮產(chǎn)術(shù)后達(dá)14年之久，子宮下段瘢痕處必將纖維化嚴(yán)重，肌層嚴(yán)重缺失，從而失去收縮能力，很難達(dá)到理想的止血效果。首選剖腹探查術(shù)，亦不失為一種選擇。

參考文獻(xiàn)

1 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1458.

2 李小紅，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕的診治.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007，4.