微創化激光大隱靜脈曲張的治療及護理

下肢靜脈曲張是血管外科中最為常見的疾病［1］，其本身屬于下肢靜脈瓣膜功能不全的范疇，有一部分合并或繼發于深靜脈功能不全［2］，大隱靜脈高位結扎及分段剝脫術一直作為下肢靜脈曲線的經典術式，但其有創傷大，手術時間長，瘢痕多，欠美觀等不足。自2002年5月～2006年10月我院共收治下肢靜脈曲張201例（210條肢體），均行微創化靜脈腔內激光、電凝術及部分聯合深靜脈瓣膜治療，經臨床觀察，效果良好，現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組病例201例，其中男120例，女81例；左下肢101例，右89例，雙下肢11例；210條肢體患肢；4例患者小腿有不同程度的色素沉著；年齡23～70歲，平均51歲。自覺患肢沉脹、有時出現水腫，直立時明顯，晨輕暮重。大隱靜脈行走區靜脈迂曲、擴張，部分呈團塊狀，足靴區皮膚黑褐色或散在色素沉著32例，合并瘀滯性皮炎26例，潰瘍12例。200例均經血管多普勒和深靜脈造影：單純大隱靜脈瓣膜功能不全38例，其余均合并深靜脈瓣膜功能不全，其中5例先天性無瓣癥，交通支靜脈反流20例。

術前物品準備：參與手術的醫護人員戴激光防護鏡，防止眼睛損傷。激光靜脈曲張治療系統包括：半導體激光器、810μm光導纖維、180cm泥鰍導絲、直頭導管、18號套管針等。自制電凝針，彈性繃帶。

手術方法：全部采用硬膜外麻醉，卵園窩下2.5cm長切口大隱靜脈高位結扎于大隱靜脈起始部用18號套管針穿刺大隱靜脈，介入導絲沿導管置入光纖，應使光纖末端以血管壁緊貼，以實現接觸式治療，加壓3～5分鐘。局部電凝輔助治療對短淺、迂曲擴張的側支靜脈，團塊狀曲張靜脈行多方向治療，接通高頻電刀使其尖端放電，破壞血管組織。完成靜脈屬肢的電凝治療。或置入激光光纖多方向進行治療后，妥善加壓，防止皮下血腫發生。15例聯合股淺靜脈瓣膜帶戒術，26例腘靜脈外肌袢代瓣術，18例電視腹腔鏡筋膜下交通靜脈離斷術。術后用彈力繃帶加壓包扎。術后常規予抗生素治療、深靜脈瓣膜修補及腘靜脈肌袢代瓣術，常規抗凝尿激酶應用以防血栓形成。

術前護理：①心理護理：護理人員應充分了解下肢靜脈曲張的原因及微創化激光治療的手術方法及特點，具備扎實的專業護理知識，做到詳細、耐心對患者及家屬講解此手術的優點，使其對手術有較全面的了解認識，消除患者及家屬的顧慮，對手術充滿信心，積極配合治療。但有的病人或家屬卻認為小手術不予重視且期望值過高，護理人員要詳細闡明手術的必要性、手術方法及并發癥。也應使其有足夠的重視。②皮膚準備：術前1天標記曲張靜脈范圍，標記時力求線條位置準確、清楚，以提高穿刺成功率。

術后護理：①術后給予去枕平臥位6小時。在患肢膝下墊枕頭將患肢抬高15°～30°，增加靜脈回流速度，減輕患肢腫脹。避免過度伸展患肢阻礙靜脈回流，要求動作有屈膝、踝關節背屈。每天要求200次左右。次日晨囑患者必須下床活動，除自行洗漱外，根據年齡和身體狀況要求患者進行行走練習，每次10～30分鐘，當日活動2～3次。②患肢血運情況的觀察：注意患肢皮溫、顏色，足背動脈搏動、感覺及活動情況。

出院指導：患者正確使用彈力繃帶及彈力襪，根據患者下肢的周徑選擇壓力驅動襪的型號，穿著時壓力保持＞30mmHg，過緊患者感到不適，不能堅持，過松起不到治療作用，容易引起剛剛閉塞的靜脈再通。手術后1個月、3個月、12個月各復查1次，超聲檢查確認為防止深靜脈血栓形成，強化病人適當行走的概念，不可靜養。行走鍛煉每天4～5次，每次30分鐘，速度為每步1～2秒，時間以晨起、午飯前、午休后、晚飯前、就寢前為宜。

結 果

3例腔前皮膚輕微灼傷，6例穿刺點有不同程度的硬結，2例并發輕度下肢深靜脈血栓形成（經治療恢復），3例脛前皮膚麻木感。行彩色多普勒檢查示：淺靜脈管壁回聲增強，內見實性回聲，無血流信號，證實效果良好，所有患者術后隨訪1～6個月，回訪率83.7%。僅2例淺靜脈曲張復發。病人全部好轉，下肢酸脹感減輕或消失，皮炎消失，潰瘍最晚的半月愈合，淺靜脈曲張完全消失。切口愈合良好，患肢活動自如，無皮下血腫和下肢水腫。局部皮膚營養障礙性病變明顯減輕。超聲檢查大隱靜脈均已閉合，無復發或再通現象。

討 論

手術原理：下肢倒流性疾病手術的目的是阻斷血液倒流，傳統手術采用大隱靜脈高位結扎及分斷剝脫術，術中切除病變，切斷了血液倒流的途徑；靜脈腔內激光治療的主要原理是通過靜脈腔內光纖傳導激光，光纖頂端的血紅蛋白吸收能量，產生蒸汽氣泡，引起血管內膜廣泛的熱損傷和收縮，使靜脈閉合及血栓形成，此后閉塞的靜脈逐漸纖維化和被吸收，從而達到治療的目的［3］。

激光治療大隱靜脈的手術適應證：正確選擇適應證和手術前后合理護理。理論上單純大隱靜脈曲張效果最理想，對原發性深靜脈瓣膜功能不全引起的反流性淺靜脈曲張和深靜脈阻塞引起的回流障礙性淺靜脈曲張應聯合深靜脈的處理。

總之，深靜脈瓣膜修補、肌袢代瓣術、尤其靜脈激光術為近年新開展的一項應用技術患者對此了解甚微，因此術前介紹有關知識。解除或減輕患者的心理負擔的同時，增強對醫護人員的信任感。利用激光治療下肢靜脈曲張性疾病具有操作簡單、微創、恢復快、效果可靠、美觀無瘢痕的優點。

參考文獻

1 吳階平，等.外科學.第6版.北京:人民衛生出版社，1999:880.

2 陸信武，等.下肢靜脈對遠端功能的影響.上海醫學，1997，10(20):434.

3 梅家才，伍波.940nm激光腔內治療下肢靜脈曲張.外科理論與實踐，2005，10(1):82-83.

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