高血壓腦出血術后并發上消化道出血的護理分析

摘 要 目的：探討高血壓腦出血病人住院期間并發上消化道出血的護理措施。方法：對54例高血壓腦出血病人并發上消化道出血的資料進行綜合分析。結果：本組存活38例，存活率70.37%；死亡16例，病死率29.63%。結論：高血壓腦出血術后并發癥是導致病人死亡的主要原因，加強病人的病情觀察，重視基礎護理，是預防高血壓腦出血并發癥發生的關鍵，是提高病人生存率的重要保證。

資料與方法

2002年1月～2007年12月手術治療高血壓腦出血患者185例， 術后并發上消化道出血54例，其中男36例，女18例；年齡40～76歲，平均46.33歲；50例有高血壓病史1～17年；住院時血壓225～188/120～173mmHg。均進行CT掃描確診。本組中18例解柏油樣稀便，9例單純嘔血，27例兩者兼有，以上消化道出血為首先癥狀者33例。發生時間，最早者距腦出血18小時，最晚22天，其中24小時以內10例，24小時～3天28例，4～7天9例，其余7例發生時間更長。

治療方法：腦出血術后并發消化道出血一經確診，即給予相應處理，包括留置胃管，從胃管給予云南白藥和凝血酶；冰鹽水+腎上腺素口服或胃管內注入；靜脈推注雷尼替丁或奧美拉唑、立止血；反復少量輸新鮮全血等。

做好常規監測與護理。

入住病區重癥監護室：連接多功能監護儀、連續監測心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度(SPO2)等生命體征變化，每0.5～2小時測量、記錄1次，每4小時測量體溫，觀察體溫變化規律。

觀察排泄物顏色、性質、量：記錄24小時出入量，小便失禁者留置尿管，每日會陰護理2次，定時翻身、拍背、按摩肢體。

絕對臥床休息：盡量減少搬動，將床頭抬高15°～30°以利靜脈回流，減輕腦水腫，保持呼吸道通暢，意識障礙者頭偏向一側，及時清理呼吸道分泌物，給予氧氣吸入2L/分。

飲食護理：低脂、低鹽、易消化、營養豐富的流質或半流質食物，昏迷病人早期置入胃管鼻飼流質食物，口腔護理2次/日。

腦功能觀察與護理：意識狀態和瞳孔的變化是判斷腦出血病情預后的重要指標，急性期應嚴密觀察，每0.5～2小時觀察評估1次GCS評分值的下降和兩側瞳孔大小不等、光反射靈敏情況。如昏迷病人昏迷程度逐漸加重，或轉清醒過程中昏迷突然加重應警惕再出血的可能［1］。本組2例腦葉出血破入腦室患者由嗜睡逐漸轉入昏迷；8例逐漸發展為嗜睡、頭痛劇烈、肢體抽搐、血壓升高，及時應用脫水劑控制病情發展。腦出血后6～7小時出現腦水腫，48 小時腦水腫達到高峰，保護大腦頭置冰帽或冰袋以降低腦細胞代謝、減輕腦水腫，體溫超過38.5℃者，在大動脈處置于冰袋使體溫降至37℃以下。急性期常用脫水劑甘露醇、甘油氯化鈉或甘油果糖，要按時間、劑量交替輸入以達到持續平穩降低顱內壓的效果。

心肺功能觀察及護理：①急性期24小時動態心電監護。掌握每日輸液量，控制輸液速度，防止心臟負荷過重，甘露醇用量每次不超過125ml，速度不超過120滴/分，避免興奮、激動等外界因素刺激，軟化大便，排便通暢，防止心衰的發生。②密切觀察呼吸的頻率、節律及深淺度。護士定時聽診雙肺呼吸音，當聞及痰鳴音時，及時給予排痰護理。連續監測SPO2變化有實際意義［2］，SPO2＜90%時機器報警，護士立即尋找原因，排除呼吸道分泌物阻塞后一般可以恢復正常，定期監測血氣分析。本組2例SPO2＜70%，動脈血氧分壓＜75mmol/L，出現呼吸急促，兩肺聞及干濕啰音，痰液黏稠，報告醫生實施氣管切開，保持呼吸道通暢，糾正低氧血癥。本組患者因臥床、年老體弱、咳嗽無力、排痰困難，極易誘發肺部感染，故早期護理干預，定期翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道分泌物，防止誤吸并發吸入性肺炎，是防止或減輕肺部感染的主要護理措施。

統計學處理：病死率用SPSS 11.0軟件包進行檢驗。

結 果

存活情況：本組存活38例，存活率70.37%；死亡16例，病死率29.63%。

并發消化道出血量與預后的關系：消化道出血＜1000ml者22例，死亡2例，病死率10%；≥1000ml者32例，死亡14例，病死率43.75%，X²=7.511，P＜0.01。

討 論

酸中毒時，HCO3-濃度降低，胃黏膜屏障作用降低，因而不能有效地中和滅活反彌散的H+或胃蛋白酶，造成胃黏膜損傷，且會增加黏膜對致傷因子的敏感性，是引起上消化道出血的主要機制［1］。高血壓腦出血及手術對腦組織造成的強烈刺激可致應激性潰瘍，而發生急性上消化道出血。腦損傷后血清胃泌素含量增加［2］，也可刺激胃酸分泌， 這些都可促使胃潰瘍的發生。由于丘腦下部損傷性刺激，使交感神經的血管收縮纖維發生麻痹，血管擴張，血流緩慢及瘀滯，導致消化道黏膜糜爛、壞死而發生出血或穿孔。

對于高血壓腦出血術后急性上消化道出血的預防，主張早期使用制酸藥及抗酸藥。早期積極防治是降低病死率的關鍵。首先盡快解除顱內高壓，如控制血壓，并使用脫水劑降低顱壓。一旦發生應激性潰瘍，則最好使用質子泵抑制劑［3］，因為質子泵抑制劑能選擇性抑制胃壁細胞的H+-ATP(質子泵)，抑制胃酸形成的最后環節，有效地減少胃酸分泌。重點加強對術后高血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒等相關病因加以防治，提高胃黏膜的防御機制，減少上消化道出血的發生。

參考文獻

1 于明琨，張光霽，江基堯，等.顱腦損傷后上消化道出血的高危因素分析.中華創傷雜志，1996，12(6):375.

2 Hwang SL，Lien AS，Howng SL，et al.Hypoth alamic dy sfunction in acute Head-injured patients with strees ulcer.Kaohsiung I Med Sci，1998，14(9):55.

3 洛賽克臨床治療協作組.洛賽克治療消化性潰瘍多中心臨床觀察924例.中華消化雜志，1991，11(5):252.