微創經皮腎鏡鈥激光碎石術的手術護理

隨著導引技術的引入、經皮腎鏡的問世及超聲波等碎石裝置的開發應用，經皮腎鏡取石術對上尿路結石的治療在臨床上得到了推廣應用。我們總結了長海醫院2006年5月～2007年1月經皮腎鏡取石術中鈥激光治療腎、輸尿管及尿道結石16例患者的臨床資料，對其并發癥及處理進行探討，現報告如下。微創經皮腎鏡穿刺取石術是近幾年來開展的治療腎輸尿管上端結石的新技術，具有出血少、手術時間短、操作步驟簡單、適應證廣泛等優點，免除了患者開刀手術的痛苦，2002年開始，我院利用CNL鈥激光碎石技術治療腎結石及輸尿管上段結石，取得了滿意療效，現將手術護理配合報告如下。

資料與方法

一般資料：本組男12例，女3例，年齡30～80歲，平均55歲。其中輸尿管合并腎結石3例，腎結石5例，雙側輸尿管結石3例，單側輸尿管結石1例。

手術方法：患者麻醉后，先取截石位，行患側輸尿管逆行插管后取俯臥位，術中C臂機X線定位，腎積水明顯者可不定位，在第11、12肋間向上、中盞穿刺，使輸尿管鏡順利到達腎盂輸尿管連接部。以18號腎穿刺針穿刺成功后，導入斑馬導絲，以F8筋膜擴張器開始，擴張至F16，推入Peel-away塑料薄鞘，建立經皮腎鏡取石通道。以F8、F9輸尿管硬鏡經通道進入腎集合系統，找到結石后，以鈥激光擊碎大的結石，用高壓灌注沖洗和鉗夾方法將結石從塑料薄鞘沖出或用鉗夾取盡。術后常規留置雙J管3～4周及PVC腎造瘺管3～5天。

術前準備：①儀器設備：電視監控器、鈥激光、冷光源等設備術前1天放置手術間，保證性能完好，將光導系統及視頻轉換導線、操作鏡鞘、PEEI-AWAY鞘等用物放入甲醛薰箱中熏12小時待用，其他器械高壓滅菌。②術前訪視：做好心理護理，術前1天進行術前訪視，針對患者即將進行手術產生的恐懼及焦慮心理向患者介紹其治療的目的、方法及注意事項，可能的話，讓接受該項技術治療的病人現場介紹經驗，增強其信心，必要時術前晚服用鎮靜劑，保證充足的睡眠，目的是經過我們的指導，使病人能順利的接受手術，早日康復出院。兩種體位的訓練 病人在術程分別采取截石位、俯臥位兩種體位，由于有些手術較復雜，手術時間較長，訪視時要指導病人練習兩種體位，特別是俯臥位。

術中護理配合：①麻醉成功后，協助術者行膀胱鏡輸尿管逆行插管。取截石位行患側輸尿管逆行插管，插管成功后，再將體位轉為平俯臥位（下腹部不易受壓）。截石位時，腘窩部墊以棉墊保護，以免損傷腘窩血管和腓總神經；俯臥位時，應注意患者的呼吸循環功能，腹部及肘部不能受壓，以軟墊保護，同時注意患者四肢的循環，踝關節保持功能位。②常規消毒鋪巾并在手術野貼腦外科手術專用手術巾，其長帶下端垂于污物桶內，以利術中沖洗液和結石的收集。將套好無菌C臂機套的C臂固定于患者患側腰部上方，擺放電視攝像系統、鈥激光機、液壓灌注泵的位置，備造影劑和11號刀片，便于定位和擴張通道。③連接各種導管：攝像頭、纖維導光束、鈥激光導絲、Y型灌注管。根據術者操作的需要調節攝像系統的明亮度；調整液壓灌注泵的流量為1.5L/分、壓力調至100cmH2O，以形成連續或脈沖較強的水流；設置鈥激光參數為0.5～0.8J、8～10Hz范圍，使擊碎的結石最大直徑＜2mm，以便順利排出；隨時注意更換灌注液，并根據環境溫度和患者體溫調節灌注液的溫度。④術中配合麻醉師密切觀察患者生命體征的變化，加強血氧飽和度監測和心電監護，注意引流液和尿液顏色，從而觀察是否有較大的血管損傷；體位的安置在順應呼吸循環功能，充分暴露手術視野的前提下，以患者舒適、安全、有利觀察為原則。

術后護理：手術結束和護送途中，應妥善保護腎造瘺管，以防脫出；如腎造瘺管內引流液顏色較紅，應暫夾管，使腎內壓升高壓迫止血，并與病房護士作好交接班。

注意事項：①術前調整好攝像系統，保證視野清晰，鈥激光機參數的調試備用，使碎石率增加，手術時間縮短。若需變動手術床的高度，應先告知術者，因為任何細小的震動可能造成碎石移位和組織不必要的損傷。同時巡回護士應熟悉儀器設備器械常見故障的排除，更好地保證手術順利進行。②手術開始前即將室內溫度調至24～26℃，手術開始時即注意為患者保暖，并觀察患者四肢末梢循環，有無躁動、輸液反應，保持尿管通暢，發現問題及時解決。③術中灌洗液的沖洗是保證手術野清晰的必要條件，應注意灌洗液的溫度要接近人體正常體溫。溫度太低，會使患者體溫下降，引起患者寒戰不適；溫度太高，會使腎內血管擴張，出現視野不清。④在建立經皮腎取石通道后，應及時向術者了解穿刺部位，若穿刺點在第11肋間以上，就考慮到損傷胸膜的可能。當患者出現胸悶、腹脹、呼吸急促、血氧飽和度下降，應考慮到損傷胸膜的可能，如氣胸、灌洗液外滲等，應告知手術醫師及時處。⑤手術完畢，注意冷光源總開關不要立即關閉。

體 會

鈥激光為高能脈沖式激光，是利用氪閃爍光源激活嵌在釔鋁石榴石晶體上的鈥元素而產生的脈沖式激光。此手術室我院開展的新技術、新項目，患者對此缺乏了解，對預后存在疑慮，因此，巡回護士術前1天到病房巡視患者，做好心理護理，使患者解除心理壓力，以良好的心態接受手術。

充分的術前準備是手術順利進行的保證。它能使術者不受外界因素的干擾，既縮短手術時間，也給護理配合帶來方便，減輕護士工作強度。熟練掌握腔內泌尿外科手術器械的維護，了解手術的過程、手術的優越性、手術的并發癥及手術間的設備擺放是保證手術安全進行的重要條件。

做好術中監護，發現異常情況及時糾正，避免出現意外，保證術中安全。

做好儀器的保養，手術結束后，冷光源及操作部件用清水沖凈晾干，金屬關節部件用石蠟油擦拭后備用，冷光源導線勿打折，視頻轉換器、監視器、鈥激光各旋鈕恢復零位，加罩保護，應做到專人管理、定位放置，以免損壞。