腰硬聯合麻醉后產婦寒戰的防治及護理

體溫的恒定是維持機體各項生理功能的基本保證，如有較大的偏差將引起代謝功能的紊亂甚至死亡發生［1］；臨床統計學報道圍手術期5%～6%患者發生寒戰，寒戰不僅可引起患者的不適，干擾臨床各項生理指標的監測，也可以使患者的耗氧量和CO2生成增加，并降低呼吸中樞對低氧和高二氧化碳的通氣反應；使患者心排血量增加、加重心肌缺血、嚴重低溫可導致室顫或心臟驟停［2］；升高眼內壓和顱內壓，疼痛加劇，對于患者的蘇醒、預后有一定的影響，并增加手術后的各種并發癥。

腰硬聯合阻滯麻醉（CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特點，使麻醉效果得到改善。腰麻的缺點是上界阻滯平面不易控制，長時間手術難以滿足，低血壓發生率較高，不能進行術后鎮痛。硬膜外麻醉的缺點是需用較大劑量局麻藥，有一定的阻滯不全發生率，常需用輔助藥。而CSEA發揚兩者的優點和長處，彌補兩者的缺點和不足，起效迅速，效果確切，麻醉時間不受限制，局麻藥用量小，局麻藥中毒的發生率低，術后硬膜外鎮痛。

根據我院以往的臨床統計，腰硬聯合麻醉后剖宮產術的患者寒戰的發生率較高，現總結如下。

寒戰產生的原因

腰硬聯合麻醉下患者散熱增加，硬膜外阻滯后，阻滯區血管擴張散熱增加，皮膚溫度明顯高于非阻滯區，同時鼓膜溫度降低，當鼓膜溫度下降幅度接近0.5℃［3］時，則開始發生寒戰，提示腰硬聯合麻醉后寒戰與中心體溫降低有密切關系。手術時間長，體腔大面積暴露時間過長也可以使散熱相應增加。

人體內存在著體溫的自動調節機制，通過中樞神經系統的正負反饋方式；體溫調節反應具有閾值、增值和最大強度3個特性。廣泛的硬膜外麻醉和蛛網膜下隙阻滯降低血管收縮和寒戰的閾值，因而降低寒戰的最大反應度，阻滯溫度感受器特別是冷的感受器信號向中樞傳送；局部麻醉藥及靜脈麻醉藥使患者體溫自動調節機制受抑制，其特點為熱反應閾值稍升高(如出汗)，冷反應閾值顯著降低(如血管收縮、寒戰)，最終使閾值間范圍即對熱反應和寒冷反應閾值之間的中心溫度增大，從正常的0.2℃到2～4℃。

環境溫度過低：包括室內溫度過低、皮膚用易揮發消毒劑(如75%乙醇)且消毒面積過大；術中大量輸注冷液體或溫度較低的庫存血，以及用大量的冷鹽水反復沖洗體腔，據觀察在室溫下輸入1U冷凍庫血或1L冷晶體溶液可使體溫下降0.25℃；術中羊水吸引不及時，浸濕手術敷布也是主要的原因。一般在手術1小時左右下降最快。

早破水的患者合并羊水糞染，增大了感染的幾率，寒戰增加；自然分娩不成功被迫中斷，試產時間過長，體能消耗過大，熱能喪失，寒戰增加。

輸液或輸血導致的熱源反應：此類反應除有寒戰外，還有皮疹等臨床表現，需要臨床觀察和鑒別。

患者因為恐懼、手術疼痛引起的周圍血管收縮，影響微循環，導致寒戰［4］。老年人或嬰幼兒的體溫自身調節能力較差，相同環境下，易發生體溫改變，久病體弱或皮下脂肪很少病人也易發生體溫改變。

疼痛刺激：婦科分娩時的寒戰有人認為是疼痛所致，妊娠婦女硬膜外注入加溫的局麻藥能產生寒戰，而非妊娠婦女即使注入冷鹽水也較少發生。術后疼痛刺激多能導致患者疼痛。

圍手術期的護理

術前心理護理：手術前一天，詳細地了解患者的病情及心理狀態，給予患者必要的解釋，包括腰硬聯合麻醉的可靠性、方式等。

調整手術間溫度及濕度，減少機體散熱：在秋冬及初春季節，氣溫偏低，術前術中保持體溫很重要。在患者進入手術室前，宜提前使室溫接近26℃左右，麻醉前要給患者蓋好被子，提醒醫生盡量縮短皮膚消毒時間；應控制室內濕度在40%～60%之間，以減少患者術中的蒸發散熱。

輸入預熱液體：術中所輸入的液體及沖洗體腔所使用的液體應提前預熱，使其接近體溫，以免不必要的熱交換所引起的體熱散失。術中所輸庫血，在不影響血質的情況下可進行適當預熱。

術前及術中用藥：術前應根據患者具體情況給予鎮靜催眠藥。術中配合麻醉醫師給予冬眠、鎮痛聯合用藥，減少中心溫度的下降和藥物治療如靜注可樂定、哌替啶、安定、曲馬多、酮色林、新斯的明等，其作用主要在體溫調節中樞而非外周神經。可樂定能同步降低冷反應閾值而輕微增加寒冷閾值；哌替啶是強效的寒戰抑制藥，與其他u受體激動藥相比，同時也有一部分作用于k受體［5］；有報道臨床實驗證明：術中輸注氨基酸的患者能有效的補充熱量預防低溫和寒戰的發生。

及時處理輸血或輸液引起的致熱源反應：輸血和輸液前認真做好三查七對。輸血和輸液期間仔細地觀察，一旦發生需及時給予抗過敏處理。

吸氧：如果因室溫低或其他原因使患者體溫降低至30～34℃，機體則通過增加產熱和減少散熱來保持體溫，從而出現寒戰。此時，血糖升高，心率、心律也出現相應變化，氧利用減少，如果吸入氧濃度不夠，就很容易出現低氧血癥。為避免此反應發生，術中應持續面罩給氧，氣體應進行加濕以減少氣管內熱蒸發，效果以主動氣道內加溫濕化為宜。

術后注意保暖、預防體溫降低：對于體溫過低的患者可以使用保溫毯進行物理方法進行保暖，尤其是四肢有足夠的保溫可抑制正常的血管收縮，從而抑制低溫的再分布，只要30分鐘不到的預保溫就能很大程度的防止低溫的再分布；簡單的方法是在病人體表保溫，如毛毯、被墊等，其可防止體溫下降30%～50%；對于使用熱水袋的未完全清醒患者，要加強護理防止燙傷的發生。

參考文獻

1 Ronald D. Miller編.麻醉學.第5版.北京:科學出版社，2001:1367-1385.

2 胡興國，曾因明，鄧小明.圍手術期的輕度低溫.國外醫學#8226;麻醉與復蘇分冊，2000，21(4):225-227.

3 Sessler DL，Ponte J.Shivering during epidural anesthesia.Anest Hesiogy，1999，72(5):816.

4 劉秀娥，陳惠珍，等.手術后寒戰反應相關因素研究.護理研究，2002，16(6):339.

5 莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現代麻醉學.第3版.北京:人民衛生出版社，2003:2039-2040.