非體外循環冠狀動脈搭橋術的臨床應用

摘 要 目的：總結非體外循環下冠狀動脈搭橋術（OPCAB）在臨床應用的體會。結論：在嚴格掌握手術適應證、良好的麻醉管理、熟練的手術技巧及細致的術后處理的前提下，非體外循環下冠狀動脈搭橋術是一種安全可行、效果良好的冠心病治療方法。

關鍵詞 非體外循環 冠狀動脈搭橋術

資料與方法

2004年6月～2007年10月收治冠心病患者82例，男64例，女18例，年齡35～68歲，平均61.5歲。均有心絞痛病史，其中不穩定型心絞痛70例，穩定性心絞痛12例；合并陳舊性心肌梗死23例，高血壓病6例，糖尿病20例，高脂血癥17例，腎功能不全6例，有腦梗死病史5例。美國紐約心臟協會心功能分級(NYHA)心功能Ⅰ級15例，Ⅱ級56例，Ⅲ級11例；左室射血分數48%～66%。冠狀動脈造影顯示病變血管單支5例，雙支22例，三支55例。

手術方法：常溫下全身麻醉、氣管內插管，標準胸骨正中切口下進行手術。移植血管采用自體乳內動脈（IMA）或大隱靜脈（SV），全動脈搭橋病人則在取左乳內動脈基礎上再取橈動脈。斷開乳內動脈前靜脈半量肝素化（1～1.5mg/kg），保持ACT在250～300秒。使用特殊的胸骨牽開器，利用心包深部縫線，同時填塞紗布墊，采用心表血管固定器（CTS）固定目標血管，局部止血技術采用分流型腔內血管栓（Shunt），使用特殊的二氧化碳吹霧裝置以保證術野清晰。常規以7～0號prolene線先完成左側IMA與左前降支(LAD)吻合，以使心臟耐受進一步牽引和搬動。取頭低足高位，并旋轉手術床以幫助顯露、吻合回旋支的鈍緣支（OM）和右冠狀動脈（RAC）及后將支(PDA)。吻合完畢，側壁鉗部分阻閉升主動脈，打孔器打孔，行血管橋的遠端吻合。術中需與麻醉師密切配合，應用藥物控制血壓在60～80mmHg，心率60～70次/分。

結 果

均在非體外循環下完成手術，術中血流動力學穩定，手術時間3～6小時，平均4.5小時。全組人均搭橋2.6±0.7根，聯合應用左乳內動脈和大隱靜脈72例，全動脈化搭橋4例，單純應用大隱靜脈6例，14例采用序貫式蛇形搭橋。術后呼吸機輔助時間4.5～46小時，平均12.6小時。術后二次開胸止血4例，2例為乳內動脈創面出血，1例為橋血管主動脈近端吻合口出血，1例橋血管遠端吻合口旁出血，經止血后治愈。胸骨哆開2例，均在術后1周左右，經再次手術固定治愈；低氧血癥6例，經適當延長呼吸機治療后恢復；出現低心排出量綜合征9例，經用藥物治療糾正；快速房顫18例，均通過藥物治療糾正。平均住院時間14天，心絞痛癥狀消失。平均輸血量450ml，8例病人未輸血。本組患者均治愈出院，無手術死亡。隨訪2個月～3年，無心絞痛及心肌梗死發生。

討 論

OPCAB技術關鍵問題在于患者體位和心臟位置的擺放，冠脈內分流栓的使用，回旋支系統暴露以及近遠端吻合的處理［1］。

關于術中如何搬動心臟才既能最大限度地顯露靶血管，同時又能保證循環穩定，我們體會：①除了手術床的不同變位外，對于回旋動脈遠端及鈍緣支的顯露，主要借助心尖吸引盤，利用心包深部縫線，同時填塞紗布墊，予以不同方向的牽引；對于心臟功能較差及心律失常易發的患者，采用搬動、復位、再搬動的方法，使得血流動力學最終平穩。②正確地使用合適的分流栓即可分流冠脈內血流，保證在血管吻合期間冠狀動脈遠端仍有持續的血流供應，不加重心肌缺血，又可保證術野的干凈無血，熟練巧妙地借助分流栓的不同移位，即為吻合帶來方便，又可防止吻合口縫合不當造成的狹窄。③遵循“先前降后其他，先吻合狹窄重者后其他”的順序來進行吻合，根據術前、術中判斷來實施。如果病變前降支細小，其供血范圍已主要由其他血管側支來承擔者，則先吻合其他狹窄最重的冠脈。

參考文獻

1 胡盛壽，吳清玉，任杰，等.34例非體循環冠狀動脈搭橋術.中華胸心血管外科雜志，1999，15（6）：321-323.

2 胡盛壽，黃方炯，主編.冠心病外科治療學.北京：科學出版社，2003：536-548.