基層內科防范醫療糾紛體會

樹立“以患者為中心，為人民健康服務”的服務理念

應重視患者的知情同意權與履行醫務人員的告知義務，讓患者參與診治過程。告知患者病情、當前的治療措施、治療方案以及費用、醫療風險、可能發生的并發癥以及不良結局等，讓患方心中有數。告知出院后的注意事項，如飲食的建議、活動量的建議、出院后用藥的建議、復診和隨訪的時間地點、出現病情變化的應對措施等。應隨時洞察患者及家屬的想法，保護患者的正當權益。

防范醫療糾紛，溝通是關鍵。溝通要誠實，要關心體貼患者。重視溝通技巧，實事求是，不該說的不要亂說，不能亂打保票、甚至“包醫百病”。

依法執業，依法行醫，按章辦事

學習相關衛生管理法律法規，部門規章，診療護理規范、常規，提高依法執業意識。醫療事故最基本的防范措施，

就是嚴格執行規章制度和技術操作常規。

防范中應注意以下幾點：①嚴格查對制度：要求醫護人員把查對意識和醫療責任結合在一起，貫徹于醫療活動中，使其成為醫護人員的基本素養。②執行檢診制度：誤診漏診常常是由于診療經驗、技術和責任心等綜合因素造成的。嚴格執行檢診制度會使誤診、漏診率大大減低。

加強學習，重視危重病情觀察識別

“三基”、“三嚴”是為醫之道，治院之本。詳細的病史詢問，細致的體格檢查，結合相關輔助檢查，得出正確的診斷。診斷的準確性是防范醫療糾紛的重要措施，病情變化發現不及時或對病情程度估計不充分，延誤診斷，必然導致治療及預防措施偏差，從而發生醫療糾紛醫療事故。

重視危重指征的觀察，有利于對患者病情及預后的評估，應貫穿于整個診治過程。精神癥狀與意識障礙，包括嗜睡、意識混亂、昏睡、昏迷及精神異常。嚴重的意識障礙一般均能意識到病情危重，而輕度意識障礙及精神癥狀往往被忽視。凡器質性疾病引起的神經精神癥狀，即使癥狀輕微，亦是病情嚴重的表現。老年人輕度意識障礙，如嗜睡，應想到嚴重感染、中樞缺血缺氧、腦血管病、肺性腦病、肝性腦病的可能，應留觀住院。呼吸異常，包括呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促與呼吸節律異常。呼吸＞30次/分，提示低氧血癥存在。“呼吸急促，呼吸窘迫的患者要死”為警語，以提示對呼吸急促的重視。最危急的呼吸困難是喉頭梗阻：表現為吸氣性呼吸困難、三凹征、失音。端坐呼吸常見于急性左心衰、哮喘、氣胸、張力性氣胸可在短時間內死亡。肺炎出現呼吸困難，提示重癥肺炎；急腹癥患者如有呼吸急促，應考慮急性胰腺炎。煩躁不安與呻吟不止：煩躁不安應理解為一種精神狀態改變，呻吟不止是病痛超過其耐受能力，應尋找病因，不要輕易便用鎮靜劑，如突然安靜，往往是臨終表現。抽搐：危重急癥，如不能控制，幾乎死亡，有抽搐征兆，應盡早對癥治療及病因處理。腹脹：腹脹是不令人重視的癥狀，通俗地說有“氣脹”和“水脹”。前者是胃腸功能衰竭的表現，即腸麻痹，是多臟器功能衰竭的一部分，應早期識別和處理；后者是腹腔積液，移動性濁音陽性，常見于壞死性胰腺炎、宮外孕、腹膜炎等。其他如紫紺、肢端青紫，意味著嚴重缺氧，死亡率很高。

規范病歷管理

嚴格規范病歷書寫制度，可減少醫療糾紛以及處理醫療糾紛的復雜性。病案作為醫療檔案，是醫生對病情分析和處理的真實記錄，當發生糾紛時，它又是出具醫療鑒定和調解處理醫療糾紛的主要依據。既然是法律依據，就要忠實其本來面目，做到對病情及醫療處理過程準確真實描述，字跡清楚，不能隨意涂改、更換，更不能事后無中生有地補充。嚴格按規范修改病歷、簽名并注明修改日期。醫護人員應牢記病歷的第一功效是法律依據，是證明自己清白、無過錯的依據。病歷體現診斷要有依據、治療措施有依據、療效有依據，因病施治，合理用藥。