膽囊結石膽囊十二指腸內瘺３例

關鍵詞 膽囊結石 膽囊十二指腸內瘺

資料與方法

2004年1月～2007年12月收治膽囊結石膽囊十二指腸內瘺患者3例，男1例，女2例；年齡45～72歲；病程8個月～6年。臨床表現不一，均有上腹部不適，其中發熱1例、右上腹間歇性脹痛伴右肩背部放射痛2例。3例中有1例莫菲征（+）。WBC均>10.0×109/L，N>0.70。

診斷：膽囊結石膽囊十二指腸內瘺術前診斷往往比較困難，3例均行B超檢查，2例顯示有膽囊炎，1例膽囊結構顯示不清，3例均未發現內瘺。3例均行CT檢查，其中1例男性，72歲，CT示十二指腸降部可見約4.1cm×3.1cm×6cm似圓柱狀高密度影，形態規則，邊界清楚。斷面呈環形，中央部可見類圓形低密度影，CT值約11HU，邊緣部分密度較高，CT值約59HU。十二指腸降段橫徑增粗，肝左葉肝內外膽管、膽總管擴張，肝內外膽管及膽囊內可見積氣影。其余2例，CT顯示十二指腸降部、水平部可見類圓形、結節狀高密度影，CT值30～75HU，直徑3～4.5cm。1例電子胃鏡檢查提示十二指腸降部可見直徑約3.5cm結石，十二指腸球可見瘺口，其中有膽汁流出。

結 果

3例均經抗炎、對癥、營養支持后行手術治療。術中3例均因膽囊粘連水腫較重，膽囊與周圍組織分離困難。切開腹

膜后見胃十二指腸與肝下緣、膽囊粘連致密，分離粘連組織時發現膽囊底部與十二指腸形成內瘺，膽囊內結石墜入十二指腸，用手擠壓結石，不能將其推入胃內，擴大瘺口，行胃前壁切開，再次擠壓結石，將其推入胃幽門環外口，于擴大瘺口處取出結石。取出結石最大約8.0cm×4.2cm。

討 論

膽囊十二指腸內瘺是膽囊結石最嚴重的并發癥之一，本組1例結石較大實屬罕見。本組有2例患者病史長達3～6年，與當地的經濟條件和健康保健觀念相對落后有關。另外，當地飲用水的硬度偏大也是當地居民容易發生結石的原因之一。原發性十二指腸壺腹部潰瘍者更易形成內瘺，膽石經瘺口排入胃腸道，造成結石性腸梗阻。臨床所遇膽囊結石患者，以幽門梗阻、十二指腸梗阻就診者，更應考慮內瘺可能。術前造影及內鏡檢查是診斷的確切依據：鋇劑造影見異常分流、逆流，對瘺最具診斷價值；內鏡可發現胃腸道異常開口，不明結石；口服造影劑后CT掃描膽囊、膽道應均有造影劑進入。B超對內瘺的顯示較困難。術前給予必要的營養支持、對癥治療，最重要的是及早手術治療。而對膽囊十二指腸內瘺導致的腸梗阻，腹部平片是重要的輔助檢查方法。本組2例CT顯示膽管擴張，膽囊、膽管積氣；膽囊底部與十二指腸球部關系密切，局部膽囊壁及十二指腸腸壁顯示不清；十二指腸內結石，由此考慮內瘺結石的可能性較大。病灶呈邊緣部分致密的環形影像，周圍可以見到腸液，無其他軟組織密度腫塊，故可以與十二指腸腫瘤鑒別。1例CT顯示塊狀稍高密度影，與腸壁界限不清，誤診為十二指腸腫瘤，后經手術病理證實為混合性結石。通常認為膽結石＞2.5cm并進入腸道，可能形成腸梗阻，本組3例結石均＞3cm，1例有機械性腸梗阻表現，其余2例無頻繁嘔吐含膽汁的胃內容物等高位腸梗阻癥狀，所以術前未明確診斷，可能與內瘺形成后及時手術有關。

參考文獻

1 滕學農，王偉，石小平.膽囊十二指腸內瘺3例報告.Chinese Journal of Coal Industry Medicine，2003，8(6):736.

2 萬濤，馮澤蛟，戴洪進.膽內瘺31例報告.中國實用外科雜志.2002，1(1):11.

3 周曉輝，楊訓，劉洲，等.膽囊結石膽囊十二指腸內瘺膽石性腸梗阻6例.醫學科技，2001，2:20.