ＰｉＬｏｎ骨折４３例手術(shù)療效分析

關(guān)鍵詞 PiLon骨折治療 骨折骨固定術(shù)

資料與方法

1999～2006年收治PiLon骨折病人42例，男33例，女9例；年齡18～56歲，平均34歲；左側(cè)13例，右側(cè)29例；高處墜落傷11例，交通傷25例，砸傷6例；開放性骨折6例，閉合性骨折36例；根據(jù)Ruedi和AIIgower［1］分類方法，Ⅰ型（累及關(guān)節(jié)面但無移位的壁裂骨折）7例，Ⅱ型（累及關(guān)節(jié)面并有移位的劈裂骨折）22例，Ⅲ型（累及干骺端及關(guān)節(jié)面的粉碎骨折）13例，傷后至來診時(shí)間30分鐘～5天，有6例在傷后出現(xiàn)張力性水皰。

治療方法：術(shù)前處理。入院后即行跟骨牽引，W=3kg，置于布郎氏架上，內(nèi)服活血化瘀、消腫止痛之劑三七膠囊以防水皰形成。6例因骨折嚴(yán)重出現(xiàn)張力性水皰，待水皰消退后手術(shù)；5例開放骨折行急診清創(chuàng)內(nèi)固定；其余均在5～10天腫脹消退后行手術(shù)治療。

手術(shù)方法：患者取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，患肢用肥皂水刷洗三遍，碘伏消毒，鋪無菌巾，驅(qū)血、上氣囊止血帶，用粘貼手術(shù)巾護(hù)皮，有腓骨骨折者采用腓骨后外側(cè)入路，將腓骨解剖復(fù)位并以1/3管型鋼板內(nèi)固定，恢復(fù)小腿長度，脛骨采用前內(nèi)側(cè)（脛骨外緣1cm至足舟骨結(jié)節(jié)處）切口（兩切口間距7cm），切開皮膚、皮下組織及筋膜層，將軟組織套牽向兩側(cè)，在肌肉和骨膜之間鈍性剝離，盡量保留骨膜，顯露脛骨下端及脛距關(guān)節(jié)，用弧形窄骨刀在軟骨面下5～10mm處截骨，撬拔復(fù)位，并臨時(shí)固定，對遺留三角間隙處取自體髂骨植骨、撐墊，維持關(guān)節(jié)面平整，最后用三葉或“T”型鋼板緊貼脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)壁，用全螺紋的松質(zhì)骨螺釘固定，切口處置引流條，關(guān)閉切口，術(shù)后給予常規(guī)抗感染、止血、消腫之劑治療，石膏外固定3～4周，拆除石膏后行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉及中藥熏洗，3～4個(gè)月開始負(fù)重行走。

療效評定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Mazur等［2］制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評定系統(tǒng)評分。①優(yōu)：≥92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；②良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，步態(tài)正常，活動度可達(dá)正常的3/4；③可：65～86分，活動時(shí)疼痛，活動度僅為正常的1/2，步態(tài)正常；④差：＜65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

結(jié) 果

本組42例均隨訪10～26個(gè)月，平均16個(gè)月，骨折均愈合良好。按上述標(biāo)準(zhǔn)評定，結(jié)果優(yōu)30例（71%），良9例（21%），優(yōu)良率達(dá)92.8%，可3例，原因是局部挫傷嚴(yán)重、傷口愈合慢及缺乏功能鍛煉所致。

討 論

手術(shù)治療必要性：PiLon骨折約占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的7%～10%［3］，此類骨折手術(shù)重點(diǎn)在手術(shù)時(shí)機(jī)和內(nèi)固定物的選擇。

手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：嚴(yán)格掌握PiLon骨折的手術(shù)治療時(shí)機(jī)是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，繼發(fā)損傷或手術(shù)創(chuàng)傷的腫脹常使皮膚難以閉合和壞死。傷后8～12小時(shí)是骨折端的血腫，12小時(shí)以后則為真皮下血腫，影響傷口愈合。

復(fù)位植骨及內(nèi)固定物選擇：PiLon骨折為高能量損傷，有80%伴有腓骨骨折及干骺端骨缺損，手術(shù)中必須先恢復(fù)腓骨長度及下脛腓關(guān)節(jié)，干骺端骨質(zhì)缺損處行松質(zhì)骨填充植骨，以達(dá)到關(guān)節(jié)面的平整修復(fù)。治療重點(diǎn)在于尋求骨折穩(wěn)定和軟組織完整之間的平衡，過分追求解剖學(xué)重建，其結(jié)果是既不能獲得足以截荷的固定，又使原已損傷的組織血液循環(huán)遭到進(jìn)一步破壞。

三葉、“T”型鋼板的優(yōu)點(diǎn)：①根據(jù)關(guān)節(jié)端解剖外形設(shè)計(jì)，與骨關(guān)節(jié)有極好的貼附性，安置簡單；②鋼板較薄可塑性好；③端側(cè)可打入多枚松質(zhì)骨螺釘，使骨折端加壓，固定牢固；④不需跨關(guān)節(jié)固定，從而減少了關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等晚期并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

1 Ruedi TP A11gower M.Fracture of the tibia into the ankle joint.Injury，1:92-99.

2 TP Ruedi，W Murtphy.骨折治療的AO原則.北京:華夏出版社，2003：540.

3 Teeny SM，Wiss DA.Open reduction and infernal fixation of tibial platform fractures.Clin Orthop，1993，292:108.