股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療

摘 要 目的：探討不同類型股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療方法和不同內(nèi)固定術(shù)式的適應(yīng)證。方法：根據(jù)Evans分型，分別應(yīng)用多根針、空心釘、動力髖（DHS）、股骨近端解剖鋼板、股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘（PFN）、人工股骨頭置換術(shù)，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折共計85例，并進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：3個月～2年隨訪，全部病例骨折愈合，根據(jù)黃公怡療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)49例，良31例，差5例，優(yōu)良率94.12%。結(jié)論：股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)骨折的不同類型，結(jié)合病人的具體情況而選擇不同的內(nèi)固定方式，均可取得較好療效，手術(shù)應(yīng)以簡單有效為原則。

關(guān)鍵詞 手術(shù)治療 不同內(nèi)固定方式 股骨轉(zhuǎn)子間骨折

資料與方法

2001年1月～2007年8月收治股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者85例，男53例，女32例；年齡35～83歲，平均56歲。其中60歲以上的老年人48例，并存心腦血管病23例，糖尿病13例，慢支肺氣腫8例。合并多發(fā)骨折15例，腦損傷11例。致傷原因：交通事故傷21例，建筑傷29例，摔傷35例。傷后至手術(shù)時間3小時～23天，平均5天。按Evans分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型26例，Ⅳ型23例，Ⅴ型16例。應(yīng)用多根針4例，空心釘9例，動力髖（DHS）26例，股骨近端解剖鋼板32例，股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘（PFN）10例，人工股骨頭置換術(shù)4例。

手術(shù)方法：根據(jù)骨折部位按Evans分型，分別按以下方法手術(shù)治療。

多根針、空心釘固定：應(yīng)用于Ⅰ型和Ⅱ型骨折。對無移位骨折入院做有關(guān)檢查后急診手術(shù)，移位者行牽引數(shù)日復(fù)位后手術(shù)。局部麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，在X線機(jī)或C型臂監(jiān)控下，于大轉(zhuǎn)子下2～3cm處，經(jīng)皮擊入3根（骨質(zhì)疏松者用4根）3.5cm骨圓針固定，3根針正位上平行，側(cè)位交叉，鋼針尖部于股骨頭軟骨下0.5cm。應(yīng)用空心螺釘固定則按上述方法鉆入3根導(dǎo)針，尖刀分別沿導(dǎo)針刺開皮膚皮下組織，空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔，安裝空心螺釘，釘尖部于股骨頭軟骨下0.5cm，活動髖關(guān)節(jié)無異常后拔出導(dǎo)針，縫合皮膚各1針。

動力髖（DHS）、股骨近端解剖鋼板固定：DHS應(yīng)用于Ⅰ型Ⅱ型和部分Ⅲ、Ⅳ型骨折，股骨近端解剖鋼板應(yīng)用于Ⅴ型和部分Ⅲ、Ⅳ型骨折以及轉(zhuǎn)子下骨折。本組病例骨折多有移位，經(jīng)牽引數(shù)日復(fù)位后手術(shù)。我們應(yīng)用髖關(guān)節(jié)股骨上段改良w-j切口，顯露骨折部大轉(zhuǎn)子及轉(zhuǎn)子下骨皮質(zhì)，對位置不良的骨折再次復(fù)位后，要求進(jìn)入股骨頸主釘處的股骨外側(cè)骨皮質(zhì)完整穩(wěn)定的原則下，選用DHS或股骨近端解剖鋼板固定。DHS固定首先應(yīng)用頸干角定位器鉆入定位導(dǎo)針，經(jīng)X線正側(cè)位透視滿意后，鉆孔、安裝DHS固定。應(yīng)用股骨近端解剖鋼板則要求上端及蛇型部分最少有3枚螺釘進(jìn)入股骨頸深部股骨頭軟骨下0.5～1cm處，蛇型部分斜向內(nèi)下的螺釘應(yīng)穿透小轉(zhuǎn)子上骨皮質(zhì)。固定完畢行X線透視見位置良好，縫合傷口。

股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘（PFN）固定：應(yīng)用于Ⅲ型和Ⅳ型粉碎性不穩(wěn)定性骨折。硬外或全身麻醉，取半側(cè)臥位，轉(zhuǎn)子上狐行切口約5cm長，分開臀中肌，觸及大轉(zhuǎn)子尖部，在轉(zhuǎn)子尖前內(nèi)側(cè)應(yīng)用開口器鉆開骨質(zhì)，擴(kuò)髓，選用合適型號的近端帶鎖髓內(nèi)釘插入，安裝股骨頸主釘及髖螺釘、遠(yuǎn)端鎖釘。對術(shù)前不能復(fù)位者，則應(yīng)用髖關(guān)節(jié)股骨上段改良w-j切口整復(fù)骨折后再行固定，要盡力保護(hù)好骨塊相連的軟組織。

人工股骨頭置換術(shù)：硬外或全身麻醉，仍應(yīng)用髖關(guān)節(jié)股骨上段改良w-j切口，切口稍偏上，切除頭頸部，修整好股骨頸基底轉(zhuǎn)子處骨質(zhì)，必要時可將轉(zhuǎn)子處骨塊先固定，其余同一般人工股骨頭置換術(shù)。

術(shù)后處理：常規(guī)應(yīng)用抗生素，老年患者手術(shù)3天后應(yīng)用活血藥及低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參等5～7天，防止下肢血栓發(fā)生。術(shù)后1天進(jìn)行足、踝關(guān)節(jié)和小腿肌肉舒縮鍛煉，3天可取半臥位，拆線后行股四頭肌舒縮鍛煉。穩(wěn)定性穿防旋鞋2～4周，動力髖（DHS）、股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘（PFN）組中粉碎性不穩(wěn)定性骨折，術(shù)后行石膏托固定4～6周后可在床上或房間做下肢垂直用力鍛煉、不負(fù)重下床活動，定期每月復(fù)查X片，觀查骨折的位置和愈合情況，循序漸進(jìn)地進(jìn)行負(fù)重、行走鍛煉。

結(jié) 果

本組隨訪3個月～2年，平均１年。全部病例骨性愈合，骨折臨床愈合平均時間4個月。其中4例粉碎不穩(wěn)定性骨折由于負(fù)重過早而出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻畸型（PFN上端主鎖釘切出股骨頸1例、DHS主釘切出股骨頭頸2例、股骨近端解剖鋼板螺釘松動斷釘1例），1例引起鋼板斷裂（DHS）經(jīng)2次手術(shù)植骨愈合。術(shù)后肺部感染1例，無1例傷口感染，無下肢血栓發(fā)生。根據(jù)黃公怡［1］療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)49例，良31例，差5例，優(yōu)良率94.12%。

討 論

內(nèi)固定術(shù)式的選擇：應(yīng)根據(jù)Evans分型并結(jié)合具體病人的特點(diǎn)而決定手術(shù)方式。多根針、空心釘、股骨近端解剖鋼板、動力髖（DHS）、股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘（PFN）、人工股骨頭置換術(shù)治療骨轉(zhuǎn)子間骨折，相對而言是由易到難，由簡單到復(fù)雜的手術(shù)過程，在達(dá)到同樣治療效果的前提下，選擇相對較簡單的手術(shù)方式是手術(shù)治療的原則。對老年患者，目前國內(nèi)外學(xué)者采用人工假體置換，從而使病人早期下床負(fù)重行走，減少并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率［2］。遵循以上原則，我們一般按如下方法選擇：①Ⅰ、Ⅱ型骨折特別是合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者應(yīng)用多根針、空心螺釘固定，有骨質(zhì)疏松者可用動力髖（DHS）、股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘（PFN）。②Ⅲ、Ⅳ型骨折，大粗隆外側(cè)皮質(zhì)較完整無嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者應(yīng)用動力髖（DHS）固定，外側(cè)皮質(zhì)不完整者應(yīng)用股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘（PFN）。③Ⅲ、Ⅳ型骨折線位于轉(zhuǎn)子之間骨折近端塊較大及Ⅴ型骨折應(yīng)用股骨近端解剖鋼板固定。④對60歲以上，有心腦肺并發(fā)癥，須盡快離床活動行走的病人，小轉(zhuǎn)子股骨矩骨質(zhì)完整病例行骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)。

不同方式的內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折，只要適應(yīng)證選擇得當(dāng)，同樣能得到良好的效果。我們認(rèn)為手術(shù)應(yīng)以簡單有效為原則。DHS、股骨近端解剖鋼板固定、PFN相對手術(shù)較大，對老年患者合并嚴(yán)重心腦肺腎等重要臟器并發(fā)癥而功能失代償時，應(yīng)為禁忌。此類如有適應(yīng)證，應(yīng)用多根針、空心螺釘固定。嚴(yán)重粉碎性不穩(wěn)定性骨折又合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，術(shù)后仍需臥床較長時間，手術(shù)意義不大。DHS內(nèi)固定手術(shù)傷口暴露大，手術(shù)時間相對較長，術(shù)中失血多較多，主螺釘較粗影響股骨頭血供，有繼發(fā)股骨頭壞死之危險，抗旋轉(zhuǎn)力差，主螺釘力臂較長可引起切出，斷釘斷板，不利于早期活動，其對中老年患者無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松并發(fā)癥、手術(shù)耐受力強(qiáng)者較為適用［3］。PFN是治療轉(zhuǎn)子間骨折的一種較好內(nèi)固定方法，特別適用于各種不穩(wěn)定性骨折。股骨近端解剖鋼板固定，由于股骨頭、頸部用3枚拉力螺釘固定，相對前二者手術(shù)創(chuàng)傷較小，操作也相對簡單，無繼發(fā)股骨頭壞死之危險，也無切出股骨頭、頸之弊端。只要術(shù)中操作得當(dāng)，術(shù)后正確指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，股骨近端解剖鋼板也不失為治療轉(zhuǎn)子間骨折的一種較好內(nèi)固定方法。

應(yīng)注意的幾個問題：①應(yīng)用手術(shù)切開內(nèi)固定，術(shù)前牽引很重要，骨牽引3～5天多數(shù)病例能達(dá)到滿意復(fù)位，這樣減少了術(shù)中因復(fù)位骨塊而骨膜軟組織剝離過多，最大限度保護(hù)好骨折局部的血液循環(huán)，對骨折的愈合是有利的。②對于術(shù)前難于復(fù)位的粉碎性不穩(wěn)定性骨折，有多個骨塊時，在先用鋼絲、拉力釘做附加固定的基礎(chǔ)上，再用鋼板、髓內(nèi)釘固定，如骨折在鋼板螺釘固定的范圍則取掉附加固定，否則保留附加固定，這樣能加強(qiáng)骨折的穩(wěn)定性，有利于骨折的愈合。③小轉(zhuǎn)子移位術(shù)中的處理：在患者一般狀況良好情況下術(shù)中盡量使其復(fù)位，并應(yīng)用鋼絲或拉力釘固定，對術(shù)后骨折愈合和患肢功能恢復(fù)是有利的。④對粉碎性骨折或有骨質(zhì)缺損及其他估計骨折較難愈合的病例，術(shù)中可取髂骨塊行植骨術(shù)。

參考文獻(xiàn)

1 黃公怡，王福權(quán).鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析.中華骨科雜志，1984，4:349.

2 范少地，鐘桂午，許建中.手術(shù)與非手術(shù)治療超高齡股骨粗隆間骨折減少并發(fā)癥及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的遠(yuǎn)期療效分析.中國臨床康復(fù)，2002，6（16）：2394.

3 曹俊培，王哲軍，饒根云，等.股骨粗隆周圍骨折的內(nèi)固定治療. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（6）：495.