兒童慢性鼻竇炎的治療探討

病因、發(fā)病機(jī)制與臨床特征

感染：急性鼻竇炎和慢性鼻竇炎的致病菌是有差別的，因此對(duì)抗生素的選擇也應(yīng)不同。中華兒童學(xué)會(huì)2000～2002年北京、上海、廣州三地區(qū)兒童鼻竇炎致病菌的調(diào)查顯示：①肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌是急性鼻竇炎的主要致病菌。②厭氧菌是慢性鼻竇炎的主要致病菌。

變態(tài)反應(yīng)：變態(tài)反應(yīng)因素在兒童鼻竇炎發(fā)病中的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過成人，占22%～80%。變態(tài)反應(yīng)造成的黏膜水腫是鼻竇炎發(fā)生的主要原因。黏膜水腫可導(dǎo)致竇口狹窄和引流通道迅速受阻、局部組織缺氧、纖毛活動(dòng)減弱，為病原菌定植提供了基礎(chǔ)環(huán)境，促進(jìn)了黏膜炎癥的惡性循環(huán)。因此，抗炎、抗水腫成為治療兒童鼻竇炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 

鼻竇炎病因?qū)W常常是交互性的，分4種機(jī)制：①感染性鼻竇炎：患者通常有自身免疫缺陷、囊性纖維化等，以免疫細(xì)胞顯著增殖為主要特征。②炎癥性鼻竇炎：多由于病毒感染和變應(yīng)性鼻炎及解剖學(xué)異常等原因造成竇口阻塞，竇腔氣壓改變并造成上皮損傷和反復(fù)發(fā)作的鼻竇炎。③嗜酸細(xì)胞增生性鼻竇炎：患者不僅可發(fā)生鼻息肉，而且常伴發(fā)哮喘，特征為白細(xì)胞介素過度生成。④變應(yīng)性真菌性鼻竇炎：在兒童中少見。

臨床特征：以膿涕、鼻塞、鼻后滴涕、咳嗽、呼吸有異味、頭痛、習(xí)性改變等為主要癥狀，可伴有中耳炎、腺樣體炎、哮喘和支氣管炎。①結(jié)構(gòu)特征：兒童鼻腔、竇口鼻道復(fù)合體、鼻竇開口相對(duì)狹窄，炎癥發(fā)生時(shí)容易造成通氣與引流受阻。②黏膜性反應(yīng)：兒童鼻腔和鼻竇黏膜對(duì)炎癥的反應(yīng)程度比成人明顯，對(duì)適當(dāng)藥物治療反應(yīng)迅速，藥物治療常收到良好效果。③CT特征：兒童鼻竇炎一旦發(fā)生，可在CT顯示全鼻竇不透光現(xiàn)象，有資料顯示以往（2周前）鼻竇CT不透光，并不能說明現(xiàn)在鼻竇炎的存在。

藥物治療保守治療

抗生素的使用：根據(jù)2000～2002年我國(guó)兒童鼻竇炎致病菌流行病學(xué)調(diào)查與抗生素耐藥性的研究，參照美國(guó)兒童學(xué)會(huì)臨床指南，青霉素類藥物以阿莫西林加克拉維酸效果最好，頭孢類以二代、三代頭 孢較好，這兩類抗生素在臨床使用最廣泛。大環(huán)內(nèi)酯類臨床應(yīng)用較少，喹諾酮類則不推薦在兒童中使用。

糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間：①急性鼻竇炎4～8周；②慢性鼻竇炎和鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后3～6個(gè)月。黏液促排劑使用時(shí)間4周以上。血管收縮劑急性期可以短時(shí)間（7天以內(nèi)）、低濃度使用。

負(fù)壓置換術(shù)和鼻腔沖洗及上頜竇穿刺術(shù)可作為輔助治療手段。腺樣體切除選擇，關(guān)鍵看是否有超過2/3的后鼻孔被阻塞、鼻塞的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間以及鼻咽部是否有膿性分泌物。

手術(shù)治療

對(duì)兒童慢性鼻竇炎的治療分為三個(gè)階段。第一階段：系統(tǒng)藥物治療。對(duì)明確變態(tài)反應(yīng)因素者，可予抗變態(tài)反應(yīng)治療，也可附加鼻腔鼻竇清洗和藥物霧化吸入等治療。第二階段：解除鼻塞和病原菌隱蔽場(chǎng)所。系統(tǒng)藥物治療無效時(shí)，方可考慮輔助性手術(shù)方法。許多報(bào)道認(rèn)為，腺樣體切除配合藥物對(duì)兒童（特別是10歲以下）慢性鼻竇炎治療是有效的，可避免鼻內(nèi)鏡手術(shù)。影響通氣與引流的鼻息肉應(yīng)予切除，不必開放鼻竇。第三階段：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證為充分藥物等前期治療效果不佳，有明確鼻息肉阻塞了鼻腔通氣或多發(fā)性息肉和嚴(yán)重的鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常，并伴有哮喘病、高耐藥性細(xì)菌群存在。手術(shù)器械最好使用兒童專用的精細(xì)微小手術(shù)器械。

手術(shù)后隨訪和術(shù)腔處理：術(shù)后清理可在2～3周后進(jìn)行，清洗術(shù)腔，取出壞死組織、血痂和干痂，分離黏連，取出中鼻道支撐物。術(shù)后的鼻腔沖洗和局部類固醇激素的使用應(yīng)持續(xù)3個(gè)月以上。

總之，應(yīng)嚴(yán)格掌握兒童慢性鼻竇炎的手術(shù)適應(yīng)證，經(jīng)過規(guī)范和系統(tǒng)的藥物治療或前期處理仍無效者，方可考慮手術(shù)治療。手術(shù)基本原則是小范圍、精細(xì)和微創(chuàng)。