鼻內(nèi)多結(jié)構(gòu)同期手術(shù)治療慢性鼻竇炎療效觀察

摘 要 目的：探討鼻內(nèi)多結(jié)構(gòu)同期手術(shù)治療慢性鼻竇炎的可行性和安全性、及手術(shù)療效。方法：本組患者45例，同期進行了鼻中隔矯正術(shù)、下鼻甲部分切除術(shù)、內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)。結(jié)果：治愈32例，好轉(zhuǎn)11例，無效2例。結(jié)論：鼻內(nèi)多結(jié)構(gòu)同期手術(shù)治療慢性鼻竇炎，均1次獲得滿意效果。

關(guān)鍵詞 鼻中隔偏曲 內(nèi)鏡 鼻竇炎

資料與方法

2003年11月～2005年11月收治合并有鼻中隔偏曲和（或）有下鼻甲肥大的慢性鼻竇炎病人45例，男31例，女14例。年齡 16～57歲。病史3～20年，平均6年。均有鼻塞多涕，部分患者有頭痛及嗅覺減退等癥狀。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性鼻竇炎按1997年海口會議慢性鼻竇炎、鼻息肉臨床分型、分期及鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)［1］。分期：Ⅰ型11例(1期0例，2期3例，3期8例)，Ⅱ型29例(1期11例，2期11例，3期7例)，Ⅲ型5例。鼻中隔偏曲：Ⅱ度（較重偏曲）17例，Ⅲ度（嚴(yán)重偏曲）10例。慢性肥厚性鼻炎30例。

治療方法：術(shù)前常規(guī)作鼻內(nèi)鏡檢查及全組鼻竇冠位及軸位掃描，鼻內(nèi)鏡檢查及麻黃素收縮試驗檢查下鼻甲。手術(shù)方法：45例全部采用局麻，局麻時用1%地卡因20ml加1∶1000腎上腺素4ml作鼻腔黏膜表面麻醉，用1%利多卡因10ml加腎上腺素 0.1ml少許，以5號黏膜針頭在左側(cè)中隔前下方皮下、鉤突黏膜及中鼻甲前下緣和下鼻甲下緣黏膜下浸潤麻醉。采用國產(chǎn)鼻內(nèi)鏡及其配套手術(shù)器械，直徑4mm，0°鏡為主，輔以30°、70°鏡。常規(guī)術(shù)式作鼻中隔矯正術(shù)，然后在內(nèi)鏡下手術(shù)，用吸切器切除息肉后，采用Messrklinger術(shù)式，切除鉤突﹑篩泡，開放前后篩竇及蝶竇，擴大上頜竇自然開口，清理竇內(nèi)病變，保留可逆性水腫黏膜，對泡性中鼻甲和（或）中鼻甲肥大或息肉樣變者可切除部分中鼻甲，保留中鼻甲內(nèi)側(cè)和根部。剪除肥厚增生的下鼻甲下緣黏膜和骨質(zhì)，必要時將下鼻甲骨折向外側(cè)移位。術(shù)后常規(guī)用無菌油紗條填塞兩側(cè)鼻腔。

術(shù)后處理：術(shù)后48小時抽出鼻腔紗條，術(shù)后給予靜脈應(yīng)用抗生素，術(shù)后前3天用止血藥物。有息肉和水腫明顯者給予潑尼松和氯雷他定，術(shù)后第5天沖洗術(shù)腔，在內(nèi)鏡下清理痂皮和分泌物，以后每天用洗鼻器洗鼻，1個月內(nèi)每周在內(nèi)鏡下?lián)Q藥1次。1個月后每半個月復(fù)查1次，8～12周時清理囊泡和肉芽。半年后開始每半年復(fù)查1次，隨訪1年以上。局部用雷諾考特噴鼻3個月。本組患者中有15例同期進行了鼻中隔矯正術(shù)和鼻竇開放術(shù)。有12例同期進行了鼻中隔矯正術(shù)加下鼻甲部分切除術(shù)和鼻竇開放術(shù)。18例同期進行了下鼻甲部分切除加鼻竇開放術(shù)。

結(jié) 果

術(shù)后均隨訪1年以上。①治愈：32例（70%），癥狀消失，內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物。②好轉(zhuǎn)：11例（25%），癥狀明顯改善，內(nèi)鏡檢查見竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物。③無效：2例（5%），癥狀無改善，內(nèi)鏡檢查見術(shù)腔粘連，竇口狹窄，有息肉形成和膿性分泌物。總有效率95%。

并發(fā)癥：5例（12%），鼻腔粘連，主要發(fā)生在中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連。

討 論

多結(jié)構(gòu)同期手術(shù)的優(yōu)勢：因同期矯正了偏曲的鼻中隔、肥大的下鼻甲，改善了總鼻道的通氣引流，對鼻竇炎的恢復(fù)創(chuàng)造了良好的條件。由于同期祛除了中鼻道的堵塞情況，切除泡性中鼻甲外側(cè)壁和（或）肥大的息肉樣變的鉤突，矯正反向的中鼻甲，為鼻竇的通風(fēng)引流創(chuàng)造了條件。鼻腔結(jié)構(gòu)的重構(gòu)，使得各結(jié)構(gòu)間都保證一定的距離，從而減少了鼻腔黏連的機會。

處理好局部與整體的關(guān)系：在手術(shù)改善鼻竇通氣的同時，必須注意鼻腔通氣的改善［1］。在鼻腔鼻竇手術(shù)方案設(shè)計時，既要有額鏡下檢查鼻腔整體的大體觀念，又要有內(nèi)鏡下局部的細(xì)微觀念。

評價同期行鼻內(nèi)多結(jié)構(gòu)手術(shù)的安全性和可行性：主要是術(shù)后感染和術(shù)中出血。慢性鼻竇炎常表現(xiàn)為竇腔內(nèi)儲有多量的膿液，同期行鼻中隔矯正術(shù)會不會引起鼻中隔術(shù)后的感染：鼻中隔膿腫、穿孔等。由于鼻中隔手術(shù)和下鼻甲手術(shù)時出血量少10～50ml，內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)出血量一般在50～200ml，一般不會威脅手術(shù)的安全性。為預(yù)防術(shù)中出血較多，對于炎癥重者，可先給予抗生素和激素、止血藥應(yīng)用2～3天。

注意掌握術(shù)中手術(shù)標(biāo)志，防范并發(fā)癥。為防范術(shù)后鼻腔粘連，術(shù)中止血可用濕紗條壓迫出血面，避免過多損傷黏膜，術(shù)后填塞時用力要適當(dāng)，不要造成黏膜的損傷，是預(yù)防術(shù)后鼻腔粘連的關(guān)鍵。

鼻內(nèi)多結(jié)構(gòu)聯(lián)合手術(shù)損傷少，手術(shù)效果更確切［2］，明顯減少鼻竇炎鼻息肉的復(fù)發(fā)，徹底改善鼻腔鼻竇的通氣引流功能，提高鼻竇炎的治愈率。

參考文獻

1 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)(1997年，海口).中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33：134.

2 李源，許庚.對鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎療效評估的探討.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33：44.