甲狀腺次全切除術后并發(fā)癥臨床分析

資料與方法

1985～2003年共施行各類甲狀腺手術1205例（未含甲狀腺癌），其中甲狀腺次全切除術后出現(xiàn)各種并發(fā)癥15例，其中男2例，女13例，年齡21～66歲，并發(fā)癥發(fā)生率1.24%，其中死亡2例（0.16%，1例為合并心臟病誤診，猝死，1例為血腫壓迫氣管窒息死亡），喉上神經(jīng)損傷3例（0.24%），喉返神經(jīng)損傷3例（0.24%），甲狀膀腺損傷3例（0.24%），聲帶損壞1例（0.08%），甲狀腺功能亢癥術后復發(fā)3例（0.24%，3例甲亢術后復發(fā)病人均二次手術治愈）。

甲次切除術后并發(fā)病原因分析：①并發(fā)心臟病術中猝死1例，原因為術前心電圖心臟完全右束支傳導阻滯誤診為完全右束支傳導阻滯，導致術中病人發(fā)生心跳呼吸驟停。②頸軟血腫壓迫氣管致窒息死亡1例，原因為術中結扎止血不牢固線結脫落出血，護理人員未能及時巡視病房，床旁未放氣管切包，病人出現(xiàn)呼吸困難，搶救不及時，導致病人氣管受壓迫窒息死亡。③喉上神經(jīng)損傷3例，除因為手術操作過程中，未在甲狀腺外科包膜下分離腺體，處理甲狀腺殘局面，縫合后深或離甲狀腺上報腺體太遠，損傷喉上神經(jīng)引起病人嗆咳。④喉返神經(jīng)損傷3例，原因為分離甲狀腺后外側時解剖不清，用止血鉗，鉗夾甲狀腺切面出血點時，鉗尖過深或鉗夾組織過多，縫合殘面的甲狀腺被膜及腺體時，縫合過深，傷及喉迫神經(jīng)（喉迫神經(jīng)進入環(huán)甲膜前從氣管溝由后外側向前外側，由深部走向淺部時，與甲狀腺更接近）。⑤甲狀腺損傷3例，系結節(jié)性甲狀腺腫合溝并有甲亢病人，因甲狀腺 背側分離過多，甲狀腺殘面縫扎過深，損傷了甲狀膀腺，或供血不足所致（此3例均經(jīng)補鈣等治療后逐漸恢復，甲狀腺未切除）。⑥聲帶損傷1例，甲次縫扎術后聲帶損傷未曾有報道，本例特殊，術中見甲狀軟骨上有軟骨囊腫，將囊腫切除，電灼時波及聲帶，病人當時有刺激嗆咳、聲嘶，有氣道分泌物，由囊腫處噴出，隨訪2年，聲嘶未恢復。⑦甲亢術后復發(fā)3例，主要原因為甲狀腺體切除不足所致，手術時甲狀腺側面出血較多，麻醉不滿意，倉促結束手術，致殘留甲狀腺體過多所致，保守治療無效后均行二次手術治愈。

討 論

甲狀腺手術準備：認真掌握甲狀腺病人手術適應證，充分做好術前準備，特別是甲亢病人基礎代謝率接近正常后，繼續(xù)服碘劑（2～3周后手術），對合并其他器官病變時，必須得到糾正后方可手術，術前要對病人全面了解，對頸部手術，麻醉術中、術后可能出現(xiàn)的問題有一定估計，盡可能達到減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。

預防血腫壓迫氣管：甲狀腺術后頸部血腫壓迫氣管是緊急并發(fā)癥，可危及病人生命。首要任務是術中甲狀腺切面或切口徹底出血，結扎甲狀腺動脈時，線結要牢固，或雙重結扎以防術后咳嗽或用力線結脫落，如果出現(xiàn)并發(fā)癥，應立即拆除縫線，進行減壓引流，開放傷口或找出出血點，予以結扎止血。甲狀腺術后，定時巡視病人應為一種常規(guī)制度，床旁備切開包以防萬一。

預防喉迫，喉上神經(jīng)損傷：在進行甲狀腺次全切除術時，手術操作一定要輕柔、細致，在甲狀腺外科包膜下進行，鉗夾甲狀腺切面出血時，鉗夾不可插入過深或鉗夾過多組織，手術一定在直視下進行，切除甲狀腺體后，殘留的甲狀腺體及甲狀腺被膜，不必要過度的縫合，或縫合時不要過深，可避免損傷喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)。

預防甲狀膀腺損傷：在進行甲狀腺大部切除術時，楔形切除應在腺體薄膜內，保留腺本背外側，后外側應少切除，尤其時結節(jié)甲狀腺腫病人并有甲亢行甲狀腺大部切除時，應常規(guī)檢查切除甲狀腺中有無甲狀膀腺（因有甲狀膀腺位置變移情況），如已被切除，應立即植入胸鎖乳突肌內。在甲狀腺被膜及腺體止血縫扎時，應注意不可縫合過深，以預防甲狀腺損傷或供血不足。

甲亢術后復發(fā)問題：甲狀腺機能亢進術后復發(fā)是晚期并發(fā)癥，主要原因是腺體切除不足所致，腺體殘留過多，甲次切除術后腺體保留多少為好，目前無統(tǒng)一標準，我們多年來按傳統(tǒng)手術應殘留拇指頭大小的腺體，遇到結節(jié)性甲狀腺腫、老年病人、青少年、孕婦病人時，其殘留量要多些。

參考文獻

1 陳澶.普通外科手術技巧.北京：科學技術文獻出版社，2004，2

2 王慶北，魏溧哲.現(xiàn)代甲狀腺外科學.鄭州：河南醫(yī)科大學出版社，1997：150-151.

3 吳社德.外科學.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：336-334.