經(jīng)陰道超聲宮腔造影術(shù)對子宮內(nèi)膜病變診斷價值的研究

摘 要 目的：探討經(jīng)陰道超聲宮腔造影術(shù)（SHG）對子宮內(nèi)膜病變的診斷價值。方法：對陰道不規(guī)則出血的患者行經(jīng)陰道超聲（TVS）檢查，發(fā)現(xiàn)異常者行SHG及宮腔鏡檢查，并在宮腔鏡下取組織活檢或診斷性刮宮并活檢，將病理診斷結(jié)果與TVS檢查結(jié)果、SHG檢查結(jié)果、宮腔鏡檢查結(jié)果進行對比分析。結(jié)果：SHG與TVS相比，其對子宮內(nèi)膜病變類型的鑒別明顯優(yōu)于TVS；與宮腔鏡相比，其對子宮內(nèi)膜病變診斷的敏感性與宮腔鏡一致或略低于宮腔鏡，特異性與宮腔鏡一致或略高于宮腔鏡。結(jié)論：SHG是診斷子宮內(nèi)膜病變的一種無創(chuàng)、安全、簡便且準確性高的檢查方法。

關(guān)鍵詞 經(jīng)陰道超聲宮腔造影術(shù) 子宮內(nèi)膜病變 診斷價值

資料和方法

2003年1月～2007年7月我院因陰道不規(guī)則出血而行陰超檢查的患者中，考慮內(nèi)膜異常且同意行SHG 和宮腔鏡檢查的有72例（包括內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、內(nèi)膜增生過長及內(nèi)膜癌）。絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血的患者25例（絕經(jīng)標準：年齡＞40歲，1年以上無月經(jīng)的非妊娠狀態(tài)），其余為非絕經(jīng)患者。年齡26～72歲。

儀器：德國西門子的小獅王和美國非利浦HD-非凡彩超，探頭為陰道探頭，頻率均為5～7.5兆赫。器具：輸卵管造影導(dǎo)管。

方法：對將行經(jīng)陰道超聲宮腔造影術(shù)的患者檢查前填寫知情同意書。陰道出血量多或有炎癥的患者經(jīng)治療后檢查。陰超檢查異常的范圍：①絕經(jīng)患者內(nèi)膜厚≥5mm。②未絕經(jīng)患者月經(jīng)干凈后即行TVS檢查，內(nèi)膜厚≥5mm，或內(nèi)膜不連續(xù)，疑宮腔內(nèi)有占位性病變?yōu)殛幍莱暜惓５脑\斷標準。

診斷標準：以宮腔鏡子宮內(nèi)膜活檢術(shù)和診斷性刮宮獲得的病理學(xué)結(jié)果為診斷標準，評價TVS、SHG及宮腔鏡的診斷符合率。

結(jié) 果

TVS檢查結(jié)果：72例患者TVS診斷為內(nèi)膜息肉11例，8例與病理結(jié)果相符，3例病理診斷為內(nèi)膜增生過長；診斷為黏膜下肌瘤6例，均與病理結(jié)果相符；診斷為子宮內(nèi)膜癌2例，均與病理結(jié)果相符，漏診2例；診斷為內(nèi)膜增生過長53例，20例與病理結(jié)果相符。

SHG檢查結(jié)果：除了2例TVS疑診內(nèi)膜癌患者因擔(dān)心癌組織隨液體經(jīng)輸卵管向盆腔蔓延而未進行SHG檢查外，其余70例患者均行SHG檢查，SHG 檢查后考慮內(nèi)膜息肉22例（2例合并有內(nèi)膜增生過長），21例與病理結(jié)果相符，1例病理結(jié)果為黏膜下肌瘤，聲像圖表現(xiàn)為內(nèi)膜的基底部見外凸的高回聲或以高回聲為主的結(jié)構(gòu)，呈圓形或筍尖形，基底部窄，表面光滑，蒂長者注入造影劑時可見其擺動；考慮黏膜下肌瘤7例，均與病理結(jié)果相符，聲像圖表現(xiàn)為內(nèi)膜的基底部見外凸的低回聲或以低回聲為主的結(jié)構(gòu)，呈圓形或類圓形，表面光滑、內(nèi)部回聲不均勻、部分后方回聲見衰減。懷疑子宮內(nèi)膜癌2例，病理結(jié)果為子宮內(nèi)膜癌，1例聲像圖表現(xiàn)為注入造影劑時宮腔壁僵硬，內(nèi)膜表面高低不平，其回聲分布強弱不均，但內(nèi)膜與宮壁分界尚清晰；另1例表現(xiàn)為宮腔內(nèi)局部隆起的低回聲小團塊，表面呈菜花樣；考慮子宮內(nèi)膜增生過長37例（其中2例合并內(nèi)膜息肉），均與病理結(jié)果相符，聲像圖表現(xiàn)為增厚的內(nèi)膜回聲增強且分布不均勻，注入少量生理鹽水時，內(nèi)膜表面呈波浪狀或息肉樣隆起，隨著鹽水注入量的增加，內(nèi)膜表面可變得平坦。內(nèi)膜正常的4例，均與病理結(jié)果相符，聲像圖表現(xiàn)為隨著造影劑注入，內(nèi)膜不厚，表面光滑，內(nèi)部回聲均勻。全部患者順利完成該檢查，術(shù)后無明顯不適，隨訪無發(fā)生并發(fā)癥。

SHG 檢查后的70例患者均行宮腔鏡檢查，考慮內(nèi)膜息肉21例（2例合并有內(nèi)膜增生過長）；黏膜下肌瘤8例，子宮內(nèi)膜癌2例，均與病理結(jié)果相符。內(nèi)膜增生過長38內(nèi)膜正常的3例，均與病理結(jié)果相符。

病理檢查結(jié)果：72例中全部有組織物送病理檢查，病理診斷為內(nèi)膜息肉19例，黏膜下肌瘤8例，子宮內(nèi)膜癌4例，內(nèi)膜增生過長35例，2例內(nèi)膜增生合并內(nèi)膜息肉。內(nèi)膜正常的4例。

結(jié)果參見圖1、2、3。

與病理結(jié)果相比，TVS、SHG診斷性宮腔鏡對子宮內(nèi)膜病變診斷的敏感性、特異性，見表1。

討 論

經(jīng)陰道超聲檢查對子宮內(nèi)膜顯示的清晰度明顯優(yōu)于經(jīng)腹B超，但因子宮是閉合性腔隙，對侵犯子宮內(nèi)膜的病灶尚不能很好地顯示。SHG通過在宮腔內(nèi)注入生理鹽水，在鹽水的襯托下可清晰地勾畫出內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤及甚至小的癌腫的形態(tài)結(jié)構(gòu)，也可顯示出病灶與肌層之間的關(guān)系。本組資料SHG與TVS相比，其診斷內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌及內(nèi)膜增生過長的敏感性、特異性均高于TVS（見表1）。TVS診斷的11例內(nèi)膜息肉中，有3例為內(nèi)膜增生過長，漏診的13例較小的息肉和2例黏膜下肌瘤小肌瘤，所以TVS尚不能清晰區(qū)別不均勻增生的內(nèi)膜及息肉、肌瘤，而宮腔造影則能很好地勾畫出內(nèi)膜息肉及肌瘤的形狀、內(nèi)部回聲及其與肌層的關(guān)系。本組TVS診斷的2例內(nèi)膜癌均已侵犯肌層，漏診2例，其表現(xiàn)為內(nèi)膜局限性增厚及內(nèi)膜增厚且回聲不均勻，SHG則疑診為內(nèi)膜癌，1例聲像圖表現(xiàn)為注入造影劑子宮壁順應(yīng)性差，內(nèi)膜表面高低不平，其回聲分布強弱不均，但內(nèi)膜與宮壁分界尚清晰；另1例表現(xiàn)為宮腔內(nèi)局部隆起的低回聲小團塊，表面呈菜花樣。所以，對于早期內(nèi)膜癌，則TVS很難判斷其性質(zhì)，而SHG則有較明顯的優(yōu)勢。有4例TVS顯示增厚的內(nèi)膜在行SHG檢查時見注入生理鹽水時有一些高回聲的點狀或絮狀物飄起，而內(nèi)膜不厚，表面光滑，所以TVS顯示增厚的內(nèi)膜會有假陽性。

從本組資料觀察，SHG對內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜癌及內(nèi)膜增生過長的敏感性與宮腔鏡一致，對內(nèi)膜增殖癥診斷的特異性稍高于宮腔鏡，但對有些表現(xiàn)為中高回聲的小肌瘤，很難與子宮內(nèi)膜息肉相鑒別。本組有1個小肌瘤行SHG檢查因其為高回聲被誤診為息肉，而宮腔鏡則能把他們區(qū)別開。盡管宮腔鏡是診斷子宮內(nèi)膜病變很好的方法，能發(fā)現(xiàn)B超檢查無法發(fā)現(xiàn)的細小病變，被認為是診斷宮腔內(nèi)病變的金標準［1］，但其為有創(chuàng)性檢查手段，檢查過程較復(fù)雜，部分病人還需要麻醉。而SHG為無創(chuàng)性檢查方法，對子宮內(nèi)膜病變診斷的敏感性、特異性很高，操作簡單，患者痛苦小，安全，價廉，并能了解病灶與肌層的關(guān)系和發(fā)現(xiàn)子宮腔以外的病變。有學(xué)者認為SHG可替代診斷性宮腔鏡檢查，經(jīng)SHG檢查無異常發(fā)現(xiàn)時，不再需要作診刮或?qū)m腔鏡檢查［2］。

因此，我們認為要明確陰道不規(guī)則出血病因，建議TVS初步篩選，考慮內(nèi)膜有異常而不能定性的再行SHG檢查，如有陽性病灶時，可進行宮腔鏡手術(shù)治療或子宮切除。特別在沒有條件開展宮腔鏡的醫(yī)院，我們認為開展SHG十分必要。

參考文獻

1 夏恩蘭.婦科內(nèi)窺鏡學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:81.

2 常才.經(jīng)陰道超聲診斷學(xué).北京:科技出版社，1999.8.

（注：本文內(nèi)容經(jīng)充實后，本期重新刊登）