電子氣管鏡下支氣管肺泡灌洗治療嚴重下呼吸道感染１８例分析

摘 要: 目的：探討采用經電子氣管鏡支氣管肺泡灌洗方法治療嚴重下呼吸道感染的臨床價值。方法：隨機分為灌洗組及對照組，分別18例和36例，灌洗組除常規治療外，在電子氣管鏡直視下盡量吸凈病變部位的分泌物后注入37℃生理鹽水反復灌洗及局部注入敏感抗生素，比較兩組治療效果。結果：灌洗組治愈12例，好轉5例，治愈率為66.7%，有效率為94.4%；對照組治愈12例，好轉13例，治愈率為33.3%，有效率為69.4%，兩組差異有顯著性(P<0.05)，無嚴重并發癥。結論：經電子氣管鏡支氣管肺泡灌洗是治療嚴重下呼吸道感染的有效方法，療效確切，治愈率高，安全，容易操作，并發癥少，值得臨床推廣應用。

關鍵詞: 電子氣管鏡檢查 支氣管肺泡灌洗 下呼吸道感染

資料與方法

選擇2005年10月～2006年11月在我科住院的嚴重下呼吸道感染患者54例，診斷標準依據中華醫學會呼吸病學分會制定的醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)［1］。其中原發病為：慢性阻塞性肺病34例，支氣管擴張8例，腦血管病伴嚴重下呼吸道感染3例，矽肺伴嚴重下呼吸道感染4例，肺結核伴肺部感染5例。男29例，女25例；年齡25～82歲，平均65歲；住院時間10～26天。胸部X線片或胸部CT提示：右上葉病變8例，右中葉病變11例，右下葉病變10例，左上葉病變2例，左下葉病變9例，雙下肺葉病變10例，雙肺彌漫病變4例。病例隨機分為灌洗組及對照組，兩組分別為18例、36例。兩組在性別、年齡、基礎疾病及病情嚴重度方面差異無顯著性(P>0.05)。

治療方法：灌洗組在全身抗感染等基礎上加BAL，對照組只是單純給予全身抗感染、化痰、支持營養等治療。術前作常規局麻(1%丁卡因噴吸表面麻醉及2%利多卡因環甲膜穿刺麻醉)，電子氣管鏡經鼻腔進入。術中重點麻醉病灶所在肺葉、段支氣管黏膜，在病變部位先吸引，用一次性無菌痰液回收瓶留痰作細菌培養及藥敏試驗。再將電子氣管鏡頂端楔入病變相應的段或亞段開口處，用37℃左右灌洗液(滅菌生理鹽水100ml或0.5%甲硝唑注射液100ml)由活檢孔少量(20～30ml/次)多次注入進行灌洗，灌洗總量100～150ml，視病變大小及病情輕重而定。頻頻點吸與持續吸引交替進行，持續吸引時間不超過15秒。吸引時鼓勵病人咳嗽，以利分泌物吸凈，灌洗時間15～30分鐘，每例均在吸氧的情況下進行，直至灌洗液基本清亮無膿性分泌物為止。局部滴注0.9%氯化鈉10ml稀釋的抗生素(可根據痰菌培養或全身用敏感抗生素選擇)于病灶中，拔鏡。術中注意患者呼吸、脈搏及唇甲紫紺情況，整個過程均給予高流量吸氧，術后繼續高流量吸氧1～2 小時后改用低流量或撤除。根據患者病情灌洗1～2次。

療效判定標準：以臨床表現、白細胞計數、胸部X線片或胸部CT改變作為判定標準。灌洗后第2天復查血常規、胸部X線片，部分患者1周后復查胸部CT。①治愈：體溫正常，癥狀體征消失，白細胞計數正常，胸部X線片或胸部CT示病灶完全吸收。②好轉：體溫正常，癥狀體征明顯減輕，白細胞計數基本正常，胸部X線片或胸部CT示病灶部分吸收。③無效：癥狀、體征、白細胞計數無變化，胸部X線片或胸部CT示病灶無吸收或病灶增加。

統計學處理：采用X²檢驗。

結 果

兩組療效比較經X²檢驗，統計學差異有顯著性(P<0.05)。灌洗1次治愈好轉者10例，灌洗2次治愈好轉者7例。兩組療效比較，見表1。

并發癥及不良反應：無1例發生嚴重不良反應，18例治療時均有不同程度的咳嗽、憋氣、胸悶，但均能耐受治療。3例在操作過程中出現竇性心動過速，2例出現一過性血壓升高，尤其既往有高血壓病患者，術后少量咯血及咽部不適1～2天后可完全恢復。由于整個過程均給予吸氧，無1例患者因嚴重缺氧而終止操作。

討 論

經電子氣管鏡支氣管肺泡灌洗是相對無創傷治療肺部疾病的一種方法。行支氣管肺泡灌洗術可在直視下充分吸盡痰液、血塊或其他分泌物，灌洗液的稀釋作用有利于稠厚膿性分泌物的排出，反復灌洗吸引可減少或阻止病灶分泌物的潴留，解除支氣管阻塞有利于病灶的愈合。局部注入敏感抗生素可提高病灶的藥物濃度，達到殺菌的作用，灌洗液對氣管局部刺激，以及患者咳嗽，除有利于炎癥分泌物排泄、藥物擴散到各級支氣管外，還能改善氣道黏膜的血液循環，改善營養及供氧環境，利于氣道炎癥吸收好轉。經過灌洗解除阻塞可即刻改善通氣、換氣功能，改善缺氧狀態。并能通過電子氣管鏡取病灶分泌物做細菌培養及藥敏試驗，選擇敏感抗生素。由于常規痰培養標本易受口咽部污染，特異性差，陽性率低，而經電子氣管鏡所作的痰菌培養結果特異性高達80%～100%，敏感性達70%～90%，明顯高于喉口取痰［2］。通過灌洗得到的肺泡內細菌顯微鏡下結果被認為是下呼吸道感染快速和早期診斷的敏感和特異方法，特別對于免疫功能低下和已經使用經驗性抗生素治療的患者尤為重要。電子氣管鏡下支氣管肺泡灌洗并局部注藥操作簡便，引流迅速而徹底，且局部注藥部位準確，療效更好。病灶內抗生素濃度是全身應用抗生素遠遠不能達到的。這對病灶的吸收消散、促進病變的愈合起到了決定性作用。

本組18例患者經支氣管肺泡灌洗治療后，治愈率(66.7%)及有效率(94.4%)均較對照組高（P<0.05）。電子氣管鏡下支氣管肺泡灌洗術操作方便，安全有效，并發癥少，值得臨床進一步推廣應用。

參考文獻

1 朱元玨，陳文彬.呼吸病學.北京:人民衛生出版社，2003:1516.

2 張杰，張洪玉，翁心植.中國內鏡雜志，1998，4(6):60-63.