腦出血的病理生理新進(jìn)展

腦出血的發(fā)生率、死亡率和致殘率極高，其病理生理機(jī)制是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。筆者主要就血腫的病理生理變化及其對(duì)局部腦血流、腦水腫、血腦屏障等方面的影響做一論述。

對(duì)于顱內(nèi)血腫病理作用，既往認(rèn)為，活動(dòng)性腦出血多是一次性的，很少持續(xù)1小時(shí)以上，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，起病1小時(shí)后出血仍可繼續(xù)。研究表明，至少有40%患者的血腫在腦出血后24小時(shí)內(nèi)有擴(kuò)大，其中多數(shù)在3～4小時(shí)出現(xiàn)，少數(shù)病后2～14天內(nèi)病情加重。因此，腦出血發(fā)病后仍有繼續(xù)出血現(xiàn)象，血腫擴(kuò)大多與病情，尤其是早期病情加重有關(guān)，其擴(kuò)大多發(fā)生在以下情況：①年齡輕；②高血壓未能得到有效控制；③病變部位較深；④病前服用抗血小板藥物；⑤過(guò)度脫水治療；⑥血腫不規(guī)則。

腦水腫的形成機(jī)制：過(guò)去認(rèn)為，腦出血后血腫壓迫微循環(huán)可引起周圍組織缺血，在腦出血后水腫的產(chǎn)生中起主要作用。近年來(lái)的研究更多集中在腦出血后局部血腫在腦水腫形成中的作用，血腫釋放的某些活性物質(zhì)或血液本身成分可能是腦水腫產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。

凝血酶：近年來(lái)，在腦出血后腦水腫形成的機(jī)制中，凝血酶的作用已逐漸認(rèn)清，凝血酶可誘發(fā)腦水腫，凝血酶抑制劑則可阻止凝血酶誘發(fā)的腦水腫，因此，凝血酶被認(rèn)為是腦出血后腦水腫形成的重要物質(zhì)。Kevin研究發(fā)現(xiàn)，向腦組織中注入凝血酶后可破壞血腦屏障，實(shí)驗(yàn)還表明，通常腦出血的血凝塊所產(chǎn)生的凝血酶能夠破壞腦細(xì)胞，上述結(jié)果表明，凝血酶對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用和對(duì)血腦屏障的破壞可能是腦出血后腦水腫形成的重要機(jī)制之一。

血紅蛋白：近年來(lái)研究表明，腦內(nèi)注入濃縮血細(xì)胞或紅細(xì)胞并不能產(chǎn)生顯著水腫。1998年，XI等用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究了紅細(xì)胞對(duì)自發(fā)性腦出血后腦水腫形成的影響，結(jié)果顯示注射溶解紅細(xì)胞后24小時(shí)產(chǎn)生水腫，而注入血紅蛋白24小時(shí)內(nèi)亦產(chǎn)生腦水腫，注入凝血酶后24～48小時(shí)出現(xiàn)水腫高峰，因此，在腦出血后腦水腫形成的中、晚期，紅細(xì)胞的內(nèi)容物，如血紅蛋白起重要作用。

血漿蛋白：1996年，Wagner等觀察到，腦葉出血后1小時(shí)，血腫周圍腦水分含量高于對(duì)側(cè)10%，血腫周圍區(qū)域血清蛋白免疫活動(dòng)強(qiáng)，此時(shí)血管內(nèi)Evans藍(lán)尚未進(jìn)入腦組織，提示血腦屏障完整。這一結(jié)果表明，來(lái)源于血腫的血漿蛋白聚積于血腫周圍白質(zhì)并迅速引起了腦出血后腦水腫。

局部腦血流變化：研究表明，出血后血腫周圍組織的血流可出現(xiàn)短暫下降，其下降程度與血腫大小成正比，在出血量相同的情況下，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，局部腦血流一般也逐漸下降，腦出血后雖存在缺血，但梗死的出現(xiàn)取決于缺血程度和持續(xù)時(shí)間，實(shí)驗(yàn)表明，腦血流下降至10～12ml/(100g#8226;分)達(dá)3小時(shí)才出現(xiàn)梗死，而且流量在25ml/(100g#8226;分)時(shí)，即使持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間也不會(huì)出現(xiàn)梗死，而腦出血后腦血流的改變均在缺血性損害的閾值以上，因此腦出血后局部組織缺血不論程度和時(shí)間，均不足以導(dǎo)致缺血損害。

對(duì)血腦屏障的影響：腦出血、腦血腫形成24小時(shí)后，同側(cè)大腦半球血腦屏障的滲透性明顯增高，正常動(dòng)物注入凝血酶可產(chǎn)生程度相同的血腦屏障破壞，提示凝血酶在血腦屏障破壞中起重要作用，血腦屏障滲透性的明顯增高，可使腦水腫液明顯增多，加重腦水腫，而腦出血后4小時(shí)可出現(xiàn)腦水腫，而此時(shí)血腦屏障的破壞尚不明顯，因此，腦出血后早期腦水腫的形成與凝血酶對(duì)血腦屏障完整性的影響無(wú)關(guān)。

對(duì)腦細(xì)胞的毒性損傷：腦出血后，血腫周圍的腦細(xì)胞損傷可能與血液成分有關(guān)，研究證實(shí)，腦損傷是腦血流量和腦代謝率降低的共同結(jié)果，任何一種紊亂均會(huì)導(dǎo)致腦損傷。腦出血后最初的腦損傷和水腫表現(xiàn)為血流下降引起的代謝紊亂，這是由血腫中彌散入腦的凝血酶引起的，而代謝紊亂導(dǎo)致了腦組織壞死，甚至腦血流高于一般腦缺血臨界水平時(shí)也發(fā)生這一改變。