機械通氣聯合亞低溫在神經源性肺水腫的臨床應用
2008-12-31 00:00:00余國寶袁寧鐘德和
中國社區醫師·醫學專業 2008年24期
資料與方法
2006年10月～2007年12月我院ICU共收治NPE病人25例，男15例，女10例；年齡33～85歲，平均54.3歲。入院時原發病分別為重型顱腦損傷4例，腦血管意外17例，癔病持續狀態3例，藥物中毒1例。隨機分為兩組，機械通氣組13例，機械通氣聯合亞低溫治療組12例。
臨床表現與診斷：25例患者入院時均存在不同程度意識障礙，格拉斯哥評分(GCS)﹤8分，其中3～5分18例，6～8分7例。所有患者均排除心肺原發疾病，無誤吸，無過速、過量輸液。發病后出現肺水腫，均表現為呼吸急促、口唇發紺、口鼻涌出大量粉紅色泡沫痰，雙肺滿布濕啰音，SaO2進行性下降，心率增快，胸水檢查：雙肺紋理增粗紊亂、有云霧狀或片狀陰影。血氣分析：PaO2﹤60mmHg，氧合指數PaO2/FiO2﹤300。NPE診斷參照1999年國內昆明會議指標。方法：所有入選病例均積極治療原發病。采用常規綜合治療，即應用激素；選擇使用抗感染的藥物；保持呼吸道通暢，以及必要時行氣管插管或氣管切開配合吸氧治療，防止消化道出血，維持水電解質酸堿平衡;防止急性腎功能衰竭等并發癥，促進神經細胞恢復的藥物應用，有手術指征的行開顱血腫清除術或微創術。當肺水腫出現時立即給予氣管插管吸痰、吸氧，同時給予20%甘露醇靜滴，靜注呋塞米和地塞米松，應用西地蘭、酚妥拉明等所有患者經過搶救后，癥狀沒有任何改善，部分病例PaO2進行性下降，粉紅色泡沫痰明顯增多，立即給以機械通氣治療。隨機選擇其中12例聯合應用人工冬眠，采用冰帽及水循環式降溫毯行物理降溫，同時使用冬眠合劑杜冷丁100mg、氯丙嗪50mg溶于0.9%生理鹽水100ml于30分鐘內靜滴完，隨后以同樣劑量溶于0.9%生理鹽水500ml靜滴20～30滴/分維持用藥，使肛溫在2小時左右降至32～33℃［1］。
監測項目：治療過程中監測瞳孔持續監測心率、呼吸、血壓、SpO2，在治療1小時和2小時后觀察病人肺部啰音及粉紅色泡沫痰的量，同時檢查血氣分析。
療效判定標準：①顯效：病人兩肺啰音完全消失，雙肺呼吸音清晰，SaO2達到95%以上，PaO2、PaCO2、HCO3-較前明顯改善。②有效：病人兩肺啰音較前減少，SaO2達到85%以上，PaO2、PaCO2、HCO3-較前改善。③無效：病人雙肺啰音沒有減少，甚至有所增加，病情加重，SaO2進行性下降，PaO2、PaCO2、HCO3-各項指標無改善［2］。
結 果
兩組治療1小時和2小時后結果比較，見表1、2、3。
兩組預后轉歸比較，P<0.05，差異有顯著性。
25例肺水腫病人中17例順利撤除了呼吸機，總改善率為68.0%，未撤除呼吸機的9例系原發病過重伴腦疝、呼吸衰竭。16例存活(手術6例，非手術10例)；8例死亡，其中6例死于原發病伴腦疝所致的呼吸循環衰竭及多器官衰竭；2例并發消化道出血伴呼吸循環衰竭而死亡。出院均隨訪6～24個月。按格拉斯哥預后評分(GCS)：Ⅰ級(死亡)8例，Ⅱ級(植物生存狀態)2例，Ⅲ級(重殘、生活部分自理)1例，Ⅳ(中殘、生活自理)5例，Ⅴ級(良好、恢復學習等)8例。
討 論
筆者認為，一旦病人出現早期NPE癥狀：①不明原因的突發呼吸困難(呼吸≥30次/分)；②用一般吸氧方法不能糾正的低氧血癥(PaO2≤60mmHg)；③兩肺布滿濕性啰音及咳粉紅色泡沫痰，符合任意≥2項時就有應用呼吸機的指征，應果斷建立人工氣道，應用呼吸機輔助呼吸。呼吸模式應根據病人狀態及使用者的經驗選用。本組病人選擇SIMV+PEEP，呼吸機可提供與自主呼吸基本同步的通氣，又可保證通氣量。PEEP機械性擴張小氣道和肺泡，增加肺泡內壓減少肺血流、抑制毛細血管滲漏，減輕肺及間質充分水腫等［3］。撤機過程選擇PSV(自主呼吸模式)可降低平均氣道壓改善通氣血流比例，提供通氣輔助力，有利于呼吸肌功能的維持和鍛煉。
冬眠合劑(度冷丁、氯丙嗪、異丙嗪)不僅對大腦皮層有廣泛抑制作用，而且對下丘腦體溫調節中樞和植物神經中樞有選擇性抑制作用［4］，對腦干網狀結構上行激活系統有阻斷作用，能鎮痛、鎮靜，使機體進入冬眠狀態，降低體溫和基礎代謝，減少組織器官耗氧量，降低機體對觀眾強烈病理性刺激反應。實驗研究表明：抗組胺藥可阻斷靶細胞上的H-受體而拮抗組胺作用，可有效抑制NPE的發生。
總而言之，亞低溫和機械通氣聯合應用搶救NPE的效果是明顯的，能在更短時間內使肺水腫得到緩解，撤機時間早且效果明顯成功率高。由于NPE發病急驟，病死率高，延誤時機將使搶救成功率降低，故主張應盡早聯合應用亞低溫與機械通氣治療。
參考文獻
1 江新梅，佐夢華.神經源性肺水腫.中國實用內科雜志，1997，17(11):642.
2 中華醫學會呼吸病學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準(草案).中華結核和呼吸雜志，2000，23(4):203.
3 劉又寧.機械通氣與臨床.第2版.北京:科學出版社，1998:148-150.
4 王一山.實用重癥監護治療學.上海:上海科學技術文獻出版社，2000，5:587.
