血液透析搶救尿毒癥合并重度高鉀血癥２８例分析

臨床資料

一般資料：近3年血液透析病人出現高鉀血癥28例，男22例，女6例；年齡31～76歲，平均64.1歲。均符合慢性腎功能衰竭尿毒癥期診斷標準：血肌酐>707μmol/L，腎小球濾過率<10ml/分；原發病：慢性腎炎19例，糖尿病腎病4例，腎病綜合征2例，梗阻性腎病2例，多囊腎1例。血液透析時間0～40個月，每周2～3次，每次4小時，均為碳酸氫鹽血液透析，透析液鉀濃度2.0～2.5mmol/L。臨床上以極度疲乏無力、不能站立、肌肉疼痛為突出表現18例，以胸悶為突出表現6例，以煩躁、嗜睡等意識障礙為主2例，四肢、口周感覺麻木1例，心臟驟停1例。患者就診時急查血鉀6.8～9.99mmol/L，其中血清鉀>8mmol/L者20例。28例中1例表現為心臟停搏，15例心電圖均有T波高尖、基底變窄的典型表現，其中合并Ⅱ度房室傳導阻滯2例，合并QRS波增寬1例，合并竇性心動過緩、竇性停搏、QRS波異常增寬2例，合并緩慢結性心律2例。

治療方法：8例生命體征較平穩，立即予以血液透析治療；8例患者確診高血鉀后立即予以吸氧，心電、血壓監護，建立靜脈通道，先給予10%葡萄糖酸鈣注射液20ml稀釋后靜脈推入，再給予5%碳酸氫鈉注射液100ml及無鉀極化液靜滴，合并低血壓、心率緩慢者予以升血壓、提升心率等對癥治療，同時積極做血液透析的前期準備工作，一旦準備完畢，立即予以血液透析治療。

結 果

21例透析0.5小時后癥狀開始減輕，2～3小時完全緩解，血鉀降至正常，心電圖恢復正常；6例透析3～4小時完全緩解，心電圖及血鉀恢復正常；1例就診過晚，送診途中發生心臟停搏，查血鉀9.99mmol/L，心肺復蘇未能成功，搶救無效死亡。

討 論

本組高鉀原因如下：①鉀攝入過多：本組中為首位原因。其中15例由于大量進食高鉀食物，如蘆柑、紫菜、土豆、香蕉、生辣椒、大豆、綠豆湯等，4例自服草藥，另1例患者因在外院給予利尿劑和氯化鉀口服引起。②合并感染：全身或局部感染均可使組織及細胞分解代謝加快而易發生高血鉀，本組2例由此引起。③嚴重代謝性酸中毒：尿毒癥患者因為腎臟排酸保堿功能障礙，常發生代謝性酸中毒，使細胞內鉀向細胞外轉移。血清鉀升高，血pH值每下降0.1，血鉀升高0.6～0.8mmol/L。④1例由于家庭經濟拮據，拖延透析間隔時間8天，血鉀上升至9.99mmol/L。⑤其他：透析不充分、機體脫水等原因。而且絕大多數患者是幾種原因同時存在。通常在高鉀血癥中不易見到嚴重的肌肉麻痹，因為隨著血漿鉀濃度的升高，常發生致命的心律失常。本組以極度疲乏無力、肌肉疼痛、呼吸困難為主者占多數。考慮與尿毒癥患者往往還存在高磷、低鈣、低鈉等離子紊亂及酸中毒有關，使高血鉀的臨床表現不典型。所以，尿毒癥患者如果有疲乏無力、肌肉疼痛、呼吸困難，口周、肢體麻木等癥狀，即使心臟癥狀不明顯，也應警惕高血鉀可能，及時進行血電解質化驗和心電圖檢查確診。當血鉀超過5.5mmol/L時，心電圖就可出現T波高尖，Q-T間期縮短，隨著血鉀繼續升高，超過6.5mmol/L，心電圖出現QRS波增寬，血鉀超過7.0mmol/L時，P波振幅減小，時間延長，在8.5mmol/L以上時，P波消失，血鉀進一步升高達10mmol/L以上時，出現心率緩慢、規則、越來越寬大的QRS波群，甚至與T波融合成正弦波狀，在此過程中，隨時都可以發生室性心律失常或心臟驟停。嚴重高血鉀可引起心臟驟停而導致患者死亡，尤其是老年患者死亡率更高，所以積極治療十分重要。靜脈注射葡萄糖酸鈣對心臟的保護作用起效非常快，但持續時間短，僅應用在P波缺如或QRS波群增寬的患者；胰島素通過促進鉀向細胞內轉移降低血漿鉀濃度，聯合應用10U胰島素與30～50g葡萄糖可以降低血漿鉀濃度0.5～1.2mmol/L，起效較慢，持續時間較長；碳酸氫鈉可糾正酸中毒，使鉀向細胞內轉移，同時可糾正酸中毒，心功能衰竭者慎用；降鉀樹脂可口服和灌腸，起效慢，有惡心、便秘、促發心功能衰竭等不良反應，受到限制。上述措施均起效較慢，作用不持久。應用低鉀透析液進行血液透析，在透析治療開始不久血鉀即下降，心電圖亦隨之好轉，透析4小時后血鉀均降至正常，26例心電圖恢復正常，1例第2天透析4小時后心電圖也恢復正常。對尿毒癥合并嚴重高血鉀患者，血液透析是快速、有效的治療方法。

防治透析患者高血鉀必須做好下列工作：①做好透析患者的飲食、管理和健康宣教，要使患者及家屬明白高血鉀的危害性，同時要使患者及家屬知道常見高鉀食物的種類，要教會他們如何盡量祛除食物中的鉀，使患者主動在飲食上配合。②醫務人員要提高對尿毒癥患者發生高血鉀的認識，尿毒癥患者腎臟排鉀能力明顯下降，即使仍有一定尿量的透析患者，如果治療不當，仍會發生高血鉀，治療中需嚴密監測血鉀變化，及時調整治療，以避免因醫源性因素引起高血鉀。本組1例外院轉來的患者由于補鉀不適當又沒有及時監測而發生高血鉀，另外1例由于醫務人員認識不足，沒有及時實驗室檢查以及處理，導致病人心臟驟停，搶救無效死亡。③保證透析充分，但在一定程度上受患者經濟條件制約，如1例家庭經濟困難，自行延長透析時間出現高鉀血癥，導致心臟驟停，搶救無效死亡。④重視綜合治療：如透析間期堅持服用碳酸氫鈉或大黃蘇打片糾正酸中毒，積極控制各種感染，防治消化道出血，如需輸血則避免輸庫存時間過長的庫血，宜在透析中輸血，鼓勵患者堅持定期透析前進行生化檢查，可及時發現無癥狀高血鉀，及時調整飲食和治療。重視高血鉀，進行血液透析治療前的藥物急救，雖然靜脈注射葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉、靜脈滴注無鉀極化液、應用降鉀樹脂均只是短時間的應急措施，對尿毒癥高血鉀患者效果不佳，但因為血液透析需要一定的準備時間，上述措施可以為易出現致命性心律失常的患者贏得搶救時間。

參考文獻

1 林善錟，主編.當代腎臟病學.上海:上海科技教育出版社，2001:284.