老年高血壓的診斷與治療

加強(qiáng)對(duì)老年高血壓病的防治，可減少冠心病、腦卒中的發(fā)病和死亡，延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量。我國(guó)老年高血壓病患病率已達(dá)38.2%～57.0%，如何防治老年高血壓是醫(yī)學(xué)界亟需解決的課題。

老年的定義

現(xiàn)在多數(shù)國(guó)家依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的生理年齡定義老年，即歐美發(fā)達(dá)國(guó)家65歲以上稱為老年。我國(guó)目前將≥60歲者劃分為老年人，目前在我國(guó)一些省市中，老年人已占10%左右，而且比例逐年增加，估算我國(guó)每日約有5000人達(dá)到65歲，65歲以上的人中男性壽命平均為80.1歲，女性為84.5歲。WHO報(bào)告65歲以上的老年人患高血壓約計(jì)50%。

發(fā)病原因

原發(fā)性高血壓：臨床上有90%以上的高血壓患者未找到明確病因，稱為原發(fā)性高血壓，又稱高血壓病。目前高血壓病的發(fā)病原因尚不清楚。有如下幾種學(xué)說：①遺傳因素：高血壓病有家族遺傳傾向，普遍認(rèn)為是遺傳因素與一系列環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。②年齡因素：高血壓病的患病率隨年齡而增加。③精神因素：持續(xù)緊張及精神創(chuàng)傷與高血壓的發(fā)病有一定關(guān)系。④食鹽攝入量：流行病學(xué)調(diào)查表明，膳食中每日食鹽在10g以上者高血壓患病率高。每日限鹽3～5g，并適當(dāng)增加鉀鹽的攝入，可使多數(shù)人血壓降低。⑤其他因素：如吸煙嗜酒、多食肥胖等，與高血壓發(fā)病也有一定關(guān)系。煙堿可使心腦應(yīng)激性增強(qiáng)，心率增快，使外周血管收縮，血壓升高。

繼發(fā)性高血壓：臨床上有5%～10%的高血壓是由一些特殊疾病所引起的。血壓升高是這些疾病引起的一系列癥狀表現(xiàn)中的一個(gè)突出癥狀或體征，故稱之為繼發(fā)性高血壓或癥狀性高血壓。常見于：①腎實(shí)質(zhì)性：如各種急性、慢性腎炎、腎病及腎盂腎炎等。②腎血管性：腎動(dòng)脈狹窄(老年腎動(dòng)脈粥樣硬化)、多發(fā)性大動(dòng)脈炎及腎梗死等。③內(nèi)分泌性(腎上腺性)：如嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥(腎上腺增生、腺瘤)、柯興氏綜合征等。④藥物性：如長(zhǎng)期大量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，口服避孕藥。

老年高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)

早在1978年WHO建議老年高血壓定義為60歲以上人群，血壓值或非同日3次以上收縮壓≥160mmHg和舒張壓≥85mm即可診斷為老年高血壓。這項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)一直沿用了15年，到了1993年WHO將高血壓定義為血壓≥140/90mmHg。1997年國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)（ISH），美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)第六次報(bào)告中，仍將高血壓定義為收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，老年單純收縮期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg。若患者既往有高血壓病史，目前仍在服降壓藥治療，有一定療效，血壓控制在140/90mmHg以下時(shí)，仍診斷為高血壓病。1999年WHO/ISH提出的高血壓治療指南中，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥140/90mmHg。沒有單獨(dú)提出老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。2003年5月美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)第七次報(bào)告中(JNC7)，也沒有列出老年高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而2003年6月歐洲高血壓指南根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，建議所有的高血壓患者的血壓(收縮壓和舒張壓)均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下，意味著老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)與一般人相同，即血壓≥140/90mmHg。目標(biāo)血壓應(yīng)在140/90mmHg以下。

老年高血壓特點(diǎn)

老年高血壓是高血壓病的特殊類型，由于近年來發(fā)病率越來越高而日益受到重視。老年高血壓患者合并其他疾病較多，如主動(dòng)脈鈣化、糖尿病、心肌梗中、腦卒死、間歇性跛行等，其心血管疾病死亡率以及總死亡率顯著高于同齡正常人。近年來收縮壓隨年齡增高現(xiàn)象日趨普遍，發(fā)生冠心病、腦卒中、心力衰竭較舒張壓升高更大。

老年高血壓特點(diǎn)為：①老年高血壓大多屬于Ⅰ～Ⅱ級(jí)高血壓，單純性收縮期高血壓最常見，收縮期血壓的增高，加速粥樣硬化，引起心、腦、腎重要臟器的致病作用大于舒張壓。惡性或急進(jìn)型者少見。高血壓癥狀表現(xiàn)常與血壓值不成比例。②體位性低血壓：多見于從蹲位到站位或從站位到蹲位，起床后由臥位到坐位（速度偏快），血壓常突然下降，表現(xiàn)為頭暈，甚至摔倒。③血壓波動(dòng)大：老年高血壓患者常見于1日之內(nèi)血壓忽高忽低，要求醫(yī)生不能以1次血壓測(cè)量結(jié)果來判定血壓是否正常，每天至少常規(guī)測(cè)量2次血壓，如果發(fā)現(xiàn)患者有不適感應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，以免發(fā)生意外。其機(jī)制可能為老年人存在不同程度的器官退行性病變，體內(nèi)各種血壓調(diào)節(jié)因素失衡，導(dǎo)致血壓波動(dòng)偏大，收縮壓尤其明顯。④并發(fā)癥多：老年高血壓并發(fā)癥較多且嚴(yán)重，包括冠心病、腦卒中等。這主要與老年高血壓患者血管功能失調(diào)、動(dòng)脈硬化、心功能下降等有關(guān)。⑤假性高血壓：老年人肱動(dòng)脈多呈僵硬狀態(tài)，使得臨床所用的間接測(cè)壓法（氣囊壓不住肱動(dòng)脈）讀數(shù)過高，產(chǎn)生“假性高血壓”。⑥脈壓較大（收縮壓減去舒張壓即脈壓）：主要是動(dòng)脈硬化收縮壓增高，但血管壁回縮力變小，致使舒張壓下降。脈壓越大，可能動(dòng)脈硬化程度越重。⑦病死率較高：大多數(shù)由靶器官受損引起嚴(yán)重并發(fā)癥所致，如腦血管意外、冠心病心肌梗死、心力衰竭及腎功能衰竭尿毒癥等。

老年高血壓治療原則

老年高血壓采用常規(guī)劑量藥物降壓治療，有時(shí)要達(dá)到目標(biāo)血壓是很困難的，所以多采用小劑量≥2種藥物聯(lián)合治療，可能收到滿意的療效。可明顯地降低老年人腦卒中及心血管事件的危險(xiǎn)性。

根據(jù)最近歐美高血壓治療指南，對(duì)老年高血壓的看法是：①無論是收縮期或舒張期高血壓，降壓治療均有益。②老年患者的初始降壓治療應(yīng)遵循一般原則，降壓藥應(yīng)從小劑量開始，降壓速度不宜過快，應(yīng)逐步降壓，多觀察藥物反應(yīng)，特別在體質(zhì)較弱的患者中尤應(yīng)如此。若患者合并有危險(xiǎn)因素、靶器官損害，特別是有心血管病，藥物選擇應(yīng)慎重。美國(guó)JNC7中不反對(duì)使用鈣括抗劑和利尿劑治療單純收縮期高血壓。③應(yīng)測(cè)站位血壓以排除體位性低血壓。④JNC7介紹的六大類降壓藥（利尿劑、血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體括抗劑，β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、醛固酮拮抗劑）均可用于老年高血壓的治療。常需≥2種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)控制血壓達(dá)目標(biāo)水平。