鹽酸米多君聯合左旋肉堿治療透析中低血壓臨床觀察

資料與方法

一般資料：選擇維持性血液透析患者18例，其中男8例，女10例；年齡41～75歲，平均48±5歲；透析年限5.2±2.2年，出現低血壓平均年限1.2±0.6年；10例透析3次/周，8例透析5次/2周，每次透析4小時。病因分類：慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病4例，多囊腎1例，慢性間質性腎炎1例。

透析中低血壓定義：①在血透時出現低血壓癥狀（頭暈、出汗、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、視物模糊、暈厥等）；②收縮壓降低≥30mmHg，或收縮壓降至90mmHg以下，兩項缺一不可。入選條件：低血壓每周出現2次以上，且與患者的干體重和服降壓藥無關，且每次透析增重≤干體重的5%～6%。 

治療方法：使用GambroAK95或 Fresenius4008B或NiproNCU-12血液透析機，FreseniusF6聚砜膜透析器，透析器面積為1.3m2，碳酸氫鹽透析液，鈉濃度140～145mmol/L，透析液溫度為36℃，患者透析日停用抗高血壓藥物，血透過程禁食。入選患者于透析前30分鐘或透析中服用鹽酸米多君5mg，根據透析中低血壓出現的時間不同設定給藥時間，其中8例透析前30分鐘服鹽酸米多君5mg，10例在透析開始后1小時服鹽酸米多君5mg。并于每次透析結束前靜脈注射左旋肉堿1g。每例觀察20次，18例共360次。每次透析前20分鐘測量平臥位基礎血壓，透析開始后每隔30分鐘測量1次血壓并記錄，透析開始至結束時觀察病人的癥狀并記錄。試驗前后檢查血常規、肝腎功能。

療效判定標準：①無效：血壓無改善或收縮壓升高＜5mmHg，癥狀無改善，透析中需減少超濾和（或）補充高滲溶液或被迫下機；②有效：收縮壓升高10～15mmHg，無低血壓癥狀，透析過程中不需補充高滲溶液；③顯效：收縮壓升高＞15mmHg，無低血壓癥狀，透析過程中不需補充高滲溶液。

統計學處理：所有數據以均數±標準差（X±S）表示，資料由SPSS10.0統計軟件進行t檢驗和X²檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

所選18例患者在服用鹽酸米多君的基礎上聯用左旋肉堿治療后，共進行270例次透析后發現，透析中低血壓發生率明顯降低，95%患者透析中血壓和透析后血壓都有顯著上升，而對脈搏無明顯影響。其中顯效13例（72%），有效4例（22%），無效1例（5%），總有效率95%，治療前后血壓變化見表1。應用上述藥物前后血常規、肝腎功能及心電圖無變化。不良反應：①鹽酸米多君：3例患者服藥后有輕度心悸，但可耐受。②左旋肉堿：未發現明顯不良反應。

討 論

透析低血壓是長期血透患者常見問題，透析醫生常需要為這類病人設置可調鈉透析、低溫透析、透析中輸注生理鹽水、高滲糖等，嚴重者應用升壓藥物，常使病人提前下機，超濾達不到理想干體重，導致透析不充分。一般認為，透析中低血壓與患者特異性因素有關，如自主神經功能受損、心臟病等，在糖尿病和老年患者中更常見。有報道，在透析低血壓患者中普遍存在L-肉堿缺乏，且常常比血壓正常的透析患者肉堿水平更低。肉堿是一種廣泛存在于原核和真核細胞中的小分子物質，作為脂肪酸代謝的重要輔助因子，脂肪酸必須通過肉堿的作用才能進入線粒體膜進行β氧化，產生三磷酸腺苷供能。透析患者由于食物攝入減少和透析清除增加等原因導致肉堿缺乏，妨礙了細胞內脂肪酸的正常代謝，致使脂肪在胞漿中聚集，不能進入三羧酸循環，引起能量缺乏；同時乙酰輔酶A在線粒體聚集，對細胞產生毒性作用，臨床上表現為骨骼肌病、心肌病、心律失常及血脂異常，在透析中易出現低血壓、肌肉痙攣、透析不耐受等［1］。補充肉堿能改善紅細胞穩定性，改善心功能、肌肉癥狀，并可降低透析中低血壓的發生率［2］。鹽酸米多君是一種選擇性作用于外周血管的α-受體激動劑，最早用于體位性低血壓的治療，以后逐漸用于透析病人。它是一種前體藥物，口服后從胃腸道可被迅速且幾乎完全吸收，服藥后40 分鐘內達血漿高峰濃度。在容量減少時，鹽酸米多君具有對小動脈以及靜脈容量血管的收縮作用，從而保持血壓增高或下降不明顯，靜脈的收縮促進靜脈回流防止血液在外周積存，可使心輸出量增加，外周小動脈的收縮使外周血管阻力增高，來維持血壓［3］。我們觀察發現，鹽酸米多君具有良好的耐受性，報道中常見的不良反應有豎毛反應、頭痛、尿急、心悸等，本組觀察患者中僅見有輕度可耐受的心悸，未發現有其他不良反應。

總之，我們的治療體會是，對于維持性血透患者中經常出現透析中低血壓的病人，通過可調鈉透析、減少超濾率、低溫透析等常規方式不能有效改善病人低血壓狀態的患者，采用鹽酸米多君聯合左卡尼汀治療取得了較滿意的療效，增強了透析耐受性，減少了心血管事件的發生，但遠期療效尚待進一步探討。

參考文獻

1 蘇海華，姜埃利，魏方，等.左卡尼汀對維持性血液透析患者脂質代謝的影響.2008，6:261-263. 2 金慧敏.左旋肉堿對透析中低血壓和C反應蛋白的影響.2005，11:640.

3 葉朝陽，梅長林，張芬，等.鹽酸米多君與多巴胺治療透析中低血壓療效比較.中國實用內科雜志，2002，9:541-542.