糖尿病低血糖４７例分析及預防

關鍵詞: 糖尿病 低血糖

糖尿病是由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂性疾病。糖尿病常伴發低血糖反應，輕者可有頭暈、乏力、饑餓感、心悸、顫抖、出汗等癥狀，重者可出現低血糖昏迷，以及不可逆性的腦損害，甚至危及生命。因此對于糖尿病低血糖癥早發現、早處理十分重要。我們總結2002年2月～2007年2月47例社區門診及住院的糖尿病低血糖癥患者的臨床資料，并對糖尿病低血糖癥發生的原因及預防進行了初步探討。

資料與方法

病例選擇：47例患者中男19例，女28例；病程4個月～10年；1型糖尿病12例，2型糖尿病35例；年齡11～78歲，平均63.4歲。就診時平均血糖值為2.6 mmol/L，平均糖化血紅蛋白值正常。服用迪沙片10例，服用優降糖8例，服用迪沙片聯合二甲雙胍片8例，單用二甲雙胍片3例，服用瑞格列奈片3例，注射諾和靈30R 11例，注射普通胰島素2例，空腹運動過量2例。所有病人發生低血糖癥后均有以下3個特征：①有低血糖的癥狀和體征；②測血糖均＜2.8 mmol/L；③攝入糖或進餐后低血糖的癥狀和體征消失，測血糖值正常。

臨床表現及合并癥：47例中合并腎病7例，肝功能異常4例，酮癥7例，肺結核3例，腦梗死5例，手術4例，垂體功能減退2例，糖皮質激素水平降低1例，冠心病5例，無明顯合并癥9例。低血糖表現：昏迷2例，嗜睡2例，乏力、表情淡漠5例，其余38例均為不同程度的頭暈、心悸、多汗、手顫抖等交感神經興奮癥狀。

治療方法：41例經進食、飲糖水或靜注50%葡萄糖40～60ml后好轉，3例加用糖皮質激素后好轉，好轉患者測血糖在7.0～10.0 mmol/L。1例因院外注射胰島素量過大就診較晚而死亡。2例反復出現低血糖癥，同時合并嚴重肝、腎及心臟疾病而死亡。

討 論

低血糖主要影響神經系統，尤其是腦部及交感神經。由于神經細胞本身無糖元儲備，且不能利用游離脂肪酸作為能量來源，而利用酮體則需要一定時間。當肝糖元全部耗盡時，就會出現低血糖神經癥狀。低血糖初期表現為大腦皮層受抑制，繼而皮層下中樞、下丘腦及植物神經中樞相繼累及，最終中樞及延腦活動受影響。可相繼表現為意識朦朧、多汗、心率增快、肌張力低下、瞳孔散大、強直性驚厥，錐體束征陽性、昏迷、反射消失、瞳孔縮小、呼吸減弱、血壓下降等。

糖尿病低血糖癥的常見原因：①藥物的選擇及使用不合理［1，2］，如藥量過大未及時調整或濫用降糖藥。②用藥后進餐時間安排不當。一般磺脲類降糖藥、胰島素等均在餐前15分鐘至半小時內使用。有些患者用藥后因某些原因在規定時間內未能及時就餐可發生低血糖。③胰島素分泌高峰延遲者易發生餐前低血糖［3］。本組有2例患者測餐后2小時血糖＞11.1mmol/L，下一次餐前又出現了低血糖表現，測血糖＜2.8mmol/L。④外源性葡萄糖攝入過少。有些患者情緒焦慮，缺乏糖尿病飲食治療的相關知識，擔心血糖不易控制或進餐后血糖升得太高，而進食偏少，尤其是碳水化合物攝入較少。另有部分患者因合并嚴重肝、腎功能損害并伴有消化道癥狀，影響進食，而降糖藥又未及時減量。⑤合并垂體功能減退、糖皮質激素水平低下的糖尿病患者，對胰島素的敏感性增強［4］。⑥糖尿病合并腎功能衰竭時，藥物在體內的清除速度減慢［4］。⑦病程中使用水楊酸類、腎上腺β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、ACEI、磺胺類、異胭肼等可誘發低血糖癥［4］。⑧空腹時劇烈體力活動。⑨外傷或手術后低血糖癥的發生：有以下兩類情況：一類是禁食后糖和胰島素用量不合理；另一類是外科感染常伴有胰島素抵抗，胰島素用量增大，感染消除后胰島素敏感性增加，胰島素用量不及時減量便可出現低血糖癥［5］。

低血糖癥發生后的應對措施：低血糖癥發生后應盡快診斷，及時處理，輕者給予進食、飲糖水，重者立即靜注50%葡萄糖40～60ml，低血糖便可糾正，癥狀也可很快清除。對于頑固性低血糖患者曾有報道可用腎上腺素，亦可使用糖皮質激素或胰高血糖素［3］。若出現嚴重糖尿病低血糖反應，應針對不同情況，立即采取相應措施挽救生命。

低血糖癥預防措施：①加強對糖尿病病人的宣傳教育，加大對糖尿病患者相關知識教育的力度，告知患者切勿隨意增減或更換藥物及定期復診的重要性。②醫患均應熟悉低血糖癥的臨床表現，充分認識低血糖癥的嚴重性。③合理選擇藥物加強血糖監測，及時調整用藥。④合理控制飲食，在保證每日攝入量不變的情況下，提倡少吃多餐，保證每日所需基本熱量的獲取，滿足生理所需。⑤因其他疾病導致暫時性食欲下降、進食減少時，應酌情調整降糖藥物及用量。⑥積極治療原發病(糖尿病)，預防并發癥的發生，對已出現的并發癥，應盡量控制，改善機體狀況。有肝、腎功能損害者提倡使用速效胰島素，防止藥物在體內蓄積。⑦使用藥物種類較多時應注意藥物間相互作用，適當增減降糖藥用量。⑧盡量避免空腹大運動量。尤其是老人，主張在餐后運動。⑨對手術后的糖尿病病人，在禁食時應確定每日所需的葡萄糖用量，補糖時胰島素用量一般主張在1:3或1:4左右。合并感染時胰島素用量可加大，一旦感染控制后應勤監測血糖，及時減少胰島素用量。

參考文獻

1 李子風，向紅丁.糖尿病的防治.醫師進休雜志，2002，25(11):12-14.

2 李兆寰，李紅梅.口服降糖藥合理選擇與應用.醫師進修雜志，2002，25(11):8-10.

3 梁慧，傅一明.糖尿病治療中的低血糖現象探討.臨床醫學，2000，20(6):21-22.

4 葉任高.內科學.第5版.北京:人民衛生出版社，2002:829-886.

5 黃述楷，蔡惠文，編著.糖尿病并發癥防治學.北京:中國醫藥科技出版社，2000:171-236.