高血壓腦出血手術治療７０例體會

關鍵詞: 高血壓 腦出血 手術治療

資料與方法

1998年1月～2008年1月手術治療高血壓腦出血患者70例，男49例，女21例；年齡 33～78歲，平均56.5歲。均有高血壓病史，入院時血壓最高者達230/170mmHg，一般在180～210/9。～120mmHg。曾接受系統內科降壓治療的26例，未系統內科降壓治療的44例。

出血部位和出血量：均行顱腦CT檢查，結果基底節區出血49例（70%），皮層下出血10例（14.3%），丘腦區出血11例（15.7%）。其中破入腦室者19例(27.1%)。出血量按多田公式計算，30～50ml40例，51～80ml22例，80ml以上8例。

病情分級：根據王忠誠高血壓腦出血后GCS意識狀況分級比較［1］如下，Ⅰ～Ⅱ級8例，Ⅲ級48例，Ⅳ級12例，Ⅴ級2例。

根據術后神經功能恢復程度ADL（日常生活能力）分級法［1］：Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級：需要幫助，扶拐可走；Ⅳ級：臥床但保持意識；Ⅴ級：植物生存狀態。

結 果

手術時機、術式與結果：超早期手術（腦出血后7小時內）18例，早期手術（7～48小時）26例，延期手術（48小時后）22例。大骨瓣開顱血腫清除28例，小骨窗開顱血腫清除37例，YL-1型系列針具錐顱血腫碎吸術5例。其中同時行腦室外引流8例。見表1。

討 論

手術時機的選擇：近年來普遍傾向于超早期手術。研究表明，高血壓腦出血一般在出血后約30分鐘形成血腫，62%的患者出血2小時后不再出血，這就為臨床超早期手術奠定了理論基礎，并劃定了時間界限［2］。超早期手術具有防止血腫對周圍腦組織造成繼發性損傷，預防腦水腫，以及在腦水腫高峰前手術而便于操作等優點［3］。本組手術時機對結果有顯著影響，顯示出超早期及早期手術的優越性。

手術方式的選擇：高血壓腦出血手術治療的根本目標是挽救患者生命，提高生活質量，盡量減少或避免術后功能的缺失。手術方式在很大的程度上決定著預后：①大骨瓣開顱血腫清除術：是傳統的手術方式，優點是術野開闊，在直視下徹底清除血腫，并迅速達到減壓的目的，可嚴密止血，有時可以去骨瓣減壓以順利度過水腫期。缺點是手術創傷較大，病情嚴重或高齡患者可能難以耐受，手術時間長、出血多，對腦組織過度牽拉，損傷重，術后腦水腫反應重，骨窗減壓作用有限，影響術后恢復，易造成多種并發癥，遠期需2次顱骨修補等。因此，該術式常用于出血部位不深，出血量大，已形成腦疝，但時間較短的患者。本組患者行這種術式較多，近5年已經很少應用。②錐顱血腫碎吸術：手術局麻下就可進行，簡單安全省時，創傷小，可迅速吸除血腫的液體部分，緩解占位效應，并可應用纖溶藥物溶化引流腦內殘余血腫。缺點是不能迅速排除大部分血腫，且多殘留較多血腫，減壓效果很難滿意，由于吸引壓力或碎吸范圍不易掌握，且血腫的清除是非直視下操作，盲目吸引可造成周圍組織，尤其血管損傷，出現難以控制的再出血及二次損傷。因此臨床已較少使用［3］。本組2例死亡病例死因均為再出血，死亡率較高可能與病例少有關。該術式適用于有其他嚴重疾病不能耐受全麻手術的患者。③小骨窗開顱血腫清除術：小骨窗開顱術是常規大骨瓣開顱術的微創化，主要分為經側裂和經皮層兩種，術前依據CT掃描在血腫最近體表做頭皮直切口，開直徑2.5～3cm小骨窗，在顯微鏡下操作，直視下清除血腫，少許殘留不必勉強清除，止血可靠，術后血腫腔放置引流，根據復查CT結果必要時也可注射纖溶藥物溶化引流（一般應用尿激酶2萬～4萬U/次，2次/日，夾閉4小時后開放引流）。其優點是：直視下手術，止血可靠；清除了大部分血腫，迅速解除顱高壓；手術快捷(一般不超過2小時)，創傷小，出血少，腦組織損傷小；在疾病早期即可阻斷或緩解血腫對腦組織的進一步損害，對于大多數高血壓腦出血患者均適用，尤其提倡超早期手術，在腦腫脹不顯著、出血量不太多時手術更為恰當。既避免了大骨瓣開顱的損傷重的缺點，也避免了錐顱血腫碎吸術非直視下操作的缺點，具有更加廣泛的適用范圍。④其他手術方式包括：a.腦室外引流術：適用于血腫破入腦室或腦室出血的患者，當腦脊液循環出現障礙導致腦積水時，外引流可用來緩解顱高壓，但腦出血破入腦室形成鑄型時此手術效果不佳。本組中配合血腫清除術而行腦室外引流術8例，效果滿意，拔管后有癥狀的腦積水可行腦室腹腔分流術。b.CT、MRI立體定向排空術、神經內鏡手術以及神經導航微創手術，均對設備技術要求較高，患者經濟負擔較重，尚未能普及。

術后處理：①控制穩定血壓，防止血壓過高而引起再出血，血壓過低導致腦血流灌注不足。②保持呼吸道通暢，昏迷患者意識狀態不好轉則及時行氣管切開，決不姑息，預防肺內感染，同時也減少了再出血的誘因。③控制腦水腫，合理使用脫水藥物。④注意水電解質平衡，尤其是鉀和鈉離子的補充。⑤營養補充，消化道出血及術后感染的預防以及加強護理也是腦出血術后的重要環節。

參考文獻

1 王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社，2005:866-870.

2 張建軍，董偉峰，張俊，等.手術時機對高血壓腦出血患者康復影響的研究.中國危重病急救醫學，2002，14(9):551-553.

3 涂通今.急癥神經外科學.北京:人民軍醫出版社，2007，7:440.