胸腹聯合傷８６例分析

摘 要: 目的：探討胸腹聯合傷救治體會。方法：收集86例急診胸腹聯合傷，對其臨床資料進行分析。結果：全組治愈76例（88.4%），死亡10例（11.6%）。結論：胸腹聯合傷病人具有急、危、重、死亡率高特點，因此搶救生命、盡快判斷病情、明確診斷是救治成功的關鍵。

關鍵詞: 胸腹聯合傷 救治

資料與方法

1999年1月～2007年10月胸腹聯合傷患者86例，其中男65例，女21例；年齡15～65歲，平均35歲。其中開放性損傷32例，閉合性損傷54例；氣胸12例，血胸10例，血氣胸58例；心臟損傷2例，肺損傷24例，脾臟損傷35例，肝臟損傷26例，小腸損傷5例，胃損傷7例，腎損傷5例，入院伴休克54例。

治療方法：氣胸、血氣胸40例，12例選擇胸腔閉式引流術，氣胸引流一般在前胸壁鎖骨中線第二肋間隙，血胸則在腋中線與腋后線間第六或第七肋間隙。取半臥位，消毒后在局部胸壁全層做局部浸潤麻醉，切開皮膚，鈍性分離肌層，經肋骨上緣置入帶側孔的胸腔引流管。引流管的側孔應深入胸腔內2～3cm。引流管外接閉式引流裝置，保證胸腔內氣、液體克服0.22～0.29mmHg的壓力從而能通暢引流出胸腔，而外界空氣、液體不會吸入胸腔。術后經常擠壓引流管以保持管腔通暢，記錄每小時或24小時引流液量。引流后膨脹良好，已無氣體和液體排出，可在病人深吸氣屏氣時拔除引流管，并用凡士林布與膠布封閉傷口。開胸12例，其中行肺修補術7例，動脈縫扎3例，肺葉切除2例，開腹30例，其中脾臟切除14例，脾修補5例，本著“搶救生命第一，保留脾第二”的原則，徹底查明傷情后盡可能保留脾。肝、腸、胃修補11例，術后均予以抗生素治療。其余情況給予保守治療。

結 果

治愈80例（93%），死亡6例（6.98%），死亡原因為失血性休克、心臟破裂、ARDS。

討 論

搶救應及時。胸腹聯合傷患者具有急、重、危險性大等特點，因此在搶救中應爭分奪秒，分清主次并隨時注意傷情變化，按照邊檢查邊搶救原則，及早糾正呼吸和循環功能紊亂，盡快解除最威脅生命的傷情。需要緊急處理的有：開放氣道，清除呼吸道異物，必要時行氣管切開或氣管插管。用敷料加壓固定胸廓，解除病人反常呼吸，用凡士林紗條堵塞開放性傷口，使其變為閉合性傷口。針對張力性氣胸患者及時減壓引流，同時充分吸氧并建立多條靜脈通道，迅速輸血補液以糾正休克。瀕死與重度休克者需要最緊急的手術處理，需要做急診開胸手術。急診開胸探查指征：①穿透性胸傷重度休克者；②穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心包填塞。手術在氣管插管下經前外側開胸切口進行。手術搶救成功的關鍵是迅速緩解心包填塞、控制出血、快速補充血容量和及時回收胸腔或心包內失血。對有心臟破裂者應及時行急診開胸止血修補。

診斷迅速明確。對胸腹聯合傷患者應盡快判斷傷情，迅速作出正確診斷，查體需要分清主次，利用簡單而可靠的輔助檢查，及時判斷出危及生命的主要損傷，救治要緊張有序的進行。胸腹聯合傷病人大部分有明確的外傷史，具有胸腹多系統器官損傷的臨床表現，不同致傷物所致的表現也各有不同，并發腦外傷時還可掩蓋胸腹聯合傷的原有癥狀和體征，因此診斷是否及時直接影響到病人預后。

胸腹聯合傷多采用簡單可靠的檢查方法確診，如胸腹腔穿刺、床頭X線、床頭心電檢查等，有些胸腹聯合傷早期由于臟器破裂口小，血凝塊或異物堵塞傷口，消化液外溢量小等都可能貽誤救治，因此對此類病人要仔細觀察病情變化，反復檢查和穿刺，避免漏診。對于伴有休克者不宜過多搬動，應迅速擴容，邊抗休克邊治療，本組死亡者中有1例為診斷不及時而失去了救治時機。

正確的手術方法。嚴重胸腹聯合傷一般需要手術治療，要求按先后順序、輕重緩急進行手術。除非有胸內大出血、心臟破裂需緊急開胸，否則一般情況下應先開腹，優先控制腹腔內出血或彌漫性腹膜炎。但在確定先行腹腔手術探查時，為避免氣管內全麻加壓呼吸時造成張力性氣胸而發生呼吸心跳驟停，應于麻醉前在傷側行胸腔閉式引流，使病人呼吸循環穩定。術前探查必須全面，優先控制出血及消化液外溢，再根據損傷輕重逐一修補或切除。在處理完腹部外傷后，通過胸腔引流管如果發現胸內臟器有嚴重出血或漏氣，再行開胸手術處理胸內臟器損傷。如果胸部和腹部均需手術，則胸部和腹部分別切口，盡量少用胸腹聯合切口，因為聯合切口切斷肋弓后對病人呼吸不利，又由于腹部外傷的主要危險是內出血和消化液污染而易波及胸腔，因此一般不宜通過胸切口處理腹部外傷?？傊?，胸腹聯合傷的手術探查原則是手術時間不宜過長，手術方法寧簡勿繁，手術時要把搶救生命放在首位，力爭簡單有效。

嚴密觀察病情變化。胸腹聯合傷術后變化較復雜，因此必須嚴密觀察病情變化，必要時可在ICU進行監測，以防止并發癥發生而出現生命危險，術后應禁食，持續胃腸減壓，注意引流情況，全身抗炎補液，合理營養支持。同時還應警惕未作手術處理的遲發性損傷，對較重暴力傷病人應延長留院觀察時間，以免發生延遲破裂。

胸腹聯合傷是各級醫院急診所面臨的最常見的緊急情況，不論是意外情況還是暴力事件來的，鑒于目前的醫患關系現狀，對這樣的急、危、重的患者務必要細心診治，除了必不可少的醫療檢查和準確治療外，和患者家屬的溝通以及做一些在患者看來是必要的而在醫生看來是無效的搶救手段，在必要的時候也應該作為治療的一種過渡補充治療手段。當然，最重要的還是不斷地總結經驗，積累經驗，并運用到實際工作當中去。胸腹聯合傷是外科急診最危險的情況之一，胸腹聯合傷病人具有急、危、重、死亡率高特點，因此搶救生命、盡快判斷病情、明確診斷是救治成功的關鍵。處理的得當與否將直接關系到生與死的問題，特別是鄉鎮一級的醫院，更應該注重這方面的急診意識和處理方法，以便更多地挽回患者的生命。