無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹腔溝疝２０例體會(huì)

腹股溝疝是外科常見病，傳統(tǒng)治療方法疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后近期疼痛明顯，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高。無張力疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，尤其是在老年腹股溝疝及復(fù)發(fā)疝的治療中優(yōu)勢(shì)更為明顯，現(xiàn)結(jié)合本組成功實(shí)施此術(shù)式的病例20例，報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：2004年10月～2006年7月采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝斜疝20例，均為男性，平均年齡68歲，最大82歲，病史2個(gè)月～30年，其中復(fù)發(fā)疝4例（3例為1次復(fù)發(fā)，1例為2次復(fù)發(fā)）。病人同時(shí)患有腦梗死。

麻醉和手術(shù)：硬膜外麻醉19例，局麻1例，取常規(guī)疝切口，逐層切開，仔細(xì)止血，注意保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)，尋找疝囊并高位游離至見到腹膜前脂肪為正。若疝囊體積明顯大于疝環(huán)填充物，則需將疝囊切斷，近側(cè)端用絲線連續(xù)或間斷縫合。將大疝囊變成小疝囊，以能寬松容納下疝環(huán)填充物為妥，然后和未切開的疝囊一樣經(jīng)疝環(huán)口還納至腹腔。置疝環(huán)填充物，入已還納至腹腔的疝囊，傘狀的填充物必須置于疝環(huán)下，囑病人咳嗽增加腹壓后疝環(huán)填充物無突出為妥，用絲線間斷縫合固定填充物于疝環(huán)周圍堅(jiān)韌組織6～8針，如果疝環(huán)較小，可將填充物內(nèi)瓣剪去幾片，在精索后置成型補(bǔ)片，并固定于腹橫肌弓狀緣，聯(lián)合腱，腹股溝韌帶上數(shù)針，補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)端剪成圓形，置于恥骨聯(lián)合上、精索下，將補(bǔ)片固定在距恥骨緣1～2cm的恥骨面腱膜組織上，這一操作步驟有助于防止復(fù)發(fā)。可以根據(jù)腹股溝通后壁缺損的大小對(duì)成型補(bǔ)片進(jìn)行裁剪，然后逐層縫合，關(guān)閉切口。

結(jié) 果

疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝安全可靠，本組雖為高齡患者，且伴有其他疾病，但手術(shù)后全部治愈，術(shù)后無切口感染、陰囊血腫、尿潴留等并發(fā)癥，無明顯疼痛，術(shù)后當(dāng)夜無需用藥止痛，術(shù)后6～8小時(shí)即可下床活動(dòng)，康復(fù)快，近期隨訪無復(fù)發(fā)。

討 論

以Bassini為代表的傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)是在有張力的情況下修補(bǔ)腹股溝通管后壁，即有張力疝修補(bǔ)術(shù)，以致術(shù)后近期病人疼痛明顯，不能盡早離床活動(dòng)。原發(fā)性腹股溝疝術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為10%～15%，復(fù)發(fā)性腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)率＞20%，為此，人們一直在努力尋找一種可以更好地防止復(fù)發(fā)的新術(shù)式。

1945年產(chǎn)生了以shouldice為代表的加強(qiáng)腹橫筋膜修補(bǔ)的低張力疝修補(bǔ)術(shù)，至1988年在加拿大一家醫(yī)院共實(shí)施了18萬例，術(shù)后復(fù)發(fā)率為3%，曾被認(rèn)為是疝修補(bǔ)術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在歐美廣泛開展，成為疝修補(bǔ)的首選術(shù)式。

近年來隨著人工合成材料的不斷改進(jìn)與完善，以liohtenstein 和Rutkow為代表的采用補(bǔ)片及填充物治療各種類型腹股溝疝的方法被稱為無張力疝修補(bǔ)術(shù)，其術(shù)后原發(fā)性疝的復(fù)發(fā)率為0.1%，復(fù)發(fā)性疝為2%，被譽(yù)為20世紀(jì)疝修補(bǔ)術(shù)的“里程碑”。

無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①?gòu)?fù)發(fā)率低，傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)率為10%～35%，無張力疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率小于1%；②無張力疝修補(bǔ)術(shù)后疼痛輕，不需注射任何止痛藥；③無張力疝修補(bǔ)術(shù)后活動(dòng)不受限制，傳統(tǒng)手術(shù)需術(shù)后臥床至拆線，限制增加腹壓活動(dòng)3個(gè)月，無張力疝修補(bǔ)術(shù)后6～12小時(shí)可下地活動(dòng)，2～3天可正常工作生活；④減少住院天數(shù)；⑤術(shù)后并發(fā)癥少，尤其是其改變傳統(tǒng)手術(shù)用粗絲線修補(bǔ)缺口及腹股溝管，病人術(shù)后長(zhǎng)期感覺術(shù)區(qū)有張力，影響工作生活的局限，實(shí)行無張力修補(bǔ)，術(shù)后感覺如常。另外其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，損傷小，用時(shí)縮短，風(fēng)險(xiǎn)小。

目前無張力疝修補(bǔ)術(shù)可分為腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)兩類，前者能減輕術(shù)后疼痛，能同時(shí)檢查和修補(bǔ)雙側(cè)腹股溝疝，對(duì)復(fù)發(fā)疝使用腹腔鏡可避免經(jīng)原切口再入而損傷神經(jīng)或致缺血性睪丸炎；其缺點(diǎn)有腹腔鏡相關(guān)的并發(fā)癥，需全麻、費(fèi)用高等，限制其廣泛應(yīng)用。目前認(rèn)為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)較適用于多次復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝。疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)是開腹無張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)式之一。方法是將以單絲聚丙烯為原料的傘形物填充疝環(huán)內(nèi)，并與疝環(huán)縫合固定。另一補(bǔ)片平鋪在精索后加強(qiáng)后壁，不做縫合，故又稱為無縫合修補(bǔ)術(shù)。

1997年9月國(guó)內(nèi)開展了首例疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，此后，全國(guó)陸續(xù)開始應(yīng)用此項(xiàng)新技術(shù)治療腹股溝疝，臨床效果滿意。同時(shí)也對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了相應(yīng)的技術(shù)改進(jìn)，補(bǔ)片平鋪在精索后用絲線間斷固定數(shù)針，以防止補(bǔ)片卷曲移位導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。

我們體會(huì)開展這一技術(shù)的關(guān)鍵：①疝環(huán)填充物必須置于疝的深面，囑病人咳嗽證實(shí)疝環(huán)填充物無突出，然后再縫合固定。否則，術(shù)后病人增加腹壓可致疝環(huán)填充物向皮下突出產(chǎn)生異物感，或與置于后壁的補(bǔ)片接觸、磨擦。②加強(qiáng)腹股溝管后壁的補(bǔ)片內(nèi)側(cè)端必須平鋪在患側(cè)恥骨聯(lián)合上，并與其筋膜縫合固定，有利于防止后復(fù)發(fā)。③疝囊明顯大于疝環(huán)填充物者，應(yīng)將疝囊按填充物大小切斷縫合，如果近端保留疝囊過小，則可導(dǎo)致填充物填塞不到位，填充物底邊與周圍組織縫合張力大，術(shù)后可能出現(xiàn)局部墜脹感；疝囊過大填充物則起不到分散腹腔壓力的作用，遠(yuǎn)側(cè)疝囊不必處理。④對(duì)復(fù)發(fā)疝應(yīng)仔細(xì)解剖尋找腹股溝管后壁的堅(jiān)韌組織，并將其與補(bǔ)片縫合固定；若分離過程中，疝囊破損應(yīng)仔細(xì)縫合，以免填充物置入疝囊與腹腔內(nèi)的確腸管粘連，引起腸梗阻。⑤嚴(yán)格無菌操作，確切止血，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。本組20例均為年老體弱者，未發(fā)生感染。

關(guān)于加強(qiáng)腹股溝管后壁的成型補(bǔ)片是否需要縫合固定，國(guó)內(nèi)外做法不一致，我們認(rèn)為如果不做固定，一定不能做廣泛游離，成型補(bǔ)片的形狀應(yīng)與腹股溝管缺損大小相同，方能防止補(bǔ)片的卷曲移位。但復(fù)發(fā)性疝，由于局部解剖結(jié)構(gòu)的變化，組織薄弱，以縫合固定為佳。總之，疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)便，術(shù)后無明顯不適，復(fù)發(fā)率低，可盡快恢復(fù)日常生活和工作，尤其對(duì)老年人不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)及復(fù)發(fā)疝可作為首選術(shù)式。

參考文獻(xiàn)

1 Rutkow IM，Robbins AW.Mesh p lug Hernia repair:a follow upreport.Surgery，1995，117:597-598.

2 馬頌章，李燕清.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù).臨床外科雜志，1998，6(4):234-235.