急性左半結腸梗阻的一期切除吻合及大網膜應用３０例臨床分析

關鍵詞: 左半結腸 急性腸梗阻 大網膜

急性結腸梗阻通常為閉袢性梗阻，腸管膨脹程度高，腸壁充血水腫嚴重，血液循環障礙，容易發生腸壞死及穿孔。腸道細菌大量生長繁殖，伴有腸道黏膜屏障的功能損害，腸道細菌侵入血循環，引起嚴重的腸源性感染。目前，對右半結腸梗阻患者，施行右半結腸切除，回、結腸一期吻合術，已形成共識，而左半結腸梗阻手術尚有爭論。我們2004年3月～2008年4月對30例急性左半結腸梗阻的患者應用了一期切除吻合術，術中采用帶蒂大網膜覆蓋包繞吻合口的方法，取得滿意效果?，F報告如下。

資料與方法

一般資料：2004年3月～2008年4月30例急性左半結腸梗阻患者中，男17例，女13例；年齡39～79歲，平均58.4歲，其中38歲以上者23例（76.7%）。原發病與部位：左半橫結腸癌7例，降結腸癌5例，乙狀結腸癌9例，乙狀結腸扭轉1例，直腸癌8例，其中直腸上段癌5例，中段癌3例。

治療：本組30例病人均在保守治療24～48小時，病情無緩解或進行性加重的情況下行急診手術。均行一期切除吻合術，術前行胃腸減壓，糾正水和電解質紊亂，應用抗生素，術前1天行清潔灌腸。采用全麻，腹部正中切口，術中探查腫瘤部位、腹膜炎程度、腸管血運、腹腔污染及腸管質量等情況，腸道減壓灌洗，一期切除左半結腸吻合。用生理鹽水加慶大霉素和0.2%甲硝唑結腸灌洗。如行全結腸或次全結腸切除，回腸乙狀結腸或回腸直腸吻合術，可按腫瘤根治規范切除腫瘤，同時將距離回盲部20cm左右的回腸、梗阻近端的結腸一并切除，將回腸與乙狀結腸或直腸吻合。吻合口采用帶蒂大網膜覆蓋包繞固定。其中行保護性橫結腸造口5例。術后加強外科營養支持。

結 果

術后切口感染3例，經換藥治療痊愈，無1例發生腹腔感染和吻合口瘺。術后無死亡病例。住院時間11～25天，平均14天。隨訪6個月，4例間或出現腹痛，檢查無異常，考慮為粘連性腹痛，其他患者未發現并發癥。

討 論

結腸癌等病變引起的右半結腸梗阻施行一期切除吻合術，發生吻合口漏的機會少。而左半結腸梗阻由于近端腸腔聚集大量含菌量極高的糞便，遠近端腸管差異大，結腸血供來自末梢血管，因梗阻近端腸壁炎癥水腫，供血不佳，影響吻合口愈合，因此一期切除吻合，吻合口漏發生率高，而一旦發生吻合口漏則病死率高。至今一些專家仍主張分期手術，但分期手術的累計手術并發癥及死亡率比一期切除手術更高。近年來，隨著腸道準備的改進，手術技術的提高及支持措施的加強，多數學者主張左側結直腸梗阻，如患者全身情況良好，各重要臟器功能無明顯障礙，應盡量爭取一期切除吻合。使腫瘤切除時間提前，減少二次手術時腫瘤的擴散機會，使術后化療及其他綜合治療的時間得以提前，延長了患者的生存時間。一期切除吻合術成功的關鍵有以下幾點：①積極的術前準備：包括胃腸減壓，抗感染，維持水電解質和酸堿平衡。②手術中腸道處理：術中進行腸減壓及灌洗清除腸腔內糞便。③確保結腸兩端良好的血運：采用開放式吻合技術，并采用帶蒂大網膜覆蓋包繞吻合口周圍。④術后營養支持:患者多系老年人，術前因腸梗阻進食較少，營養差，靜脈營養可促進創口愈合。⑤保證吻合口遠端結腸通暢：術前給予清潔灌腸，清除梗阻遠端結腸內的糞便，避免術后因腸麻痹導致遠端結腸內糞便秘結堵塞，近端結腸內壓力增加影響吻合口愈合。另外，若術中探查存在根治性切除的機會，且患者能夠耐受較長時間的手術，即使吻合腸段的局部條件較差，也可做一期根治切除和吻合，但需同時加做暫時性近端結腸造口以免形成吻合口瘺，本組5例一期切除后行近端結腸造口，術后吻合口愈合良好。要掌握手術時機和一期切除吻合術的適應證。對于腸梗阻的病因術前往往無法確認，只有通過手術探查才能明了。所以對于年高體弱的病人經過24～48小時的積極保守治療無緩解或病情進行性加重的情況下，要行急診剖腹探查。一期切除吻合術只適用于：①梗阻時間短，腸壁血運良好，水腫較輕者；②術中腸道灌洗滿意者；③無嚴重并發癥，能耐受較長時間手術者；④能進行根治性切除者。不適用于Dukes分期D期病人。對全身情況較差，有嚴重貧血、低蛋白血癥或心肺等重要臟器并發癥，腸壁水腫明顯者，則最好行一期切除，近、遠端結腸造口，再行二期手術為宜。

我們在對急性結腸梗阻患者采用術中結腸灌洗，作為一期切除吻合的腸道準備。離斷擬切除腸管系膜及血管，對梗阻近側腸管稍做游離置于腹部切口外，將病灶近端腸內容物捏擠趕向近側，然后在病灶近端5～10cm處上兩把腸鉗，鉗間靠遠側離斷，近側腸管插入一直徑2～3cm的塑料螺紋管絲線固定，腸腔減壓，腸內容物經螺紋管排入容器內，由近及遠分次將腸內容物擠入螺紋管排出，徹底排空。切除闌尾，經闌尾殘端插入一F24氣囊導尿管，充氣固定，荷包縫合。采用結腸順行灌洗法對梗阻部位以上結腸進行徹底灌洗。闌尾殘端導尿管連接輸液導管，用大量溫生理鹽水持續灌洗，從結腸梗阻近端塑料螺紋管以負壓吸引排出，徹底灌洗至清亮，再以0.2%甲硝唑溶液200ml和含慶大霉素24萬U的生理鹽水500ml灌洗。對梗阻以下部位結直腸行逆行灌洗。在梗阻部位遠端3～5cm以腸鉗或直角鉗夾閉，從肛門插入肛管注入生理鹽水反復灌洗至凈后，再注入0.2%甲硝唑溶液200ml，從腹腔捏擠腸管協助將灌洗液從肛管以負壓吸引排出。闌尾殘端以荷包縫合或間斷縫合包埋關閉。觀察結腸灌洗后近端腸管縮小，血運改善。

經過上述術中結腸減壓、灌洗及切除病變后，行結腸端端吻合，吻合完畢，游離一束帶蒂大網膜覆蓋包繞固定于吻合口周圍，對預防吻合口瘺也起到重要作用，對術中吻合欠滿意者尤為重要。大網膜是腹膜形成的重要結構，具有腹膜的分泌與吸收、愈著、防御等生理功能，帶蒂大網膜的再血管化過程中血管新生速度快，均能有效地預防吻合口瘺的發生。