乙狀結腸直腸膀胱術的臨床應用

摘 要: 目的：研究乙狀結腸直腸膀胱術作為可控性尿流改道術的臨床效果。結論：該術式簡單易行，易于掌握，手術時間短，術后并發(fā)癥少，臨床效果較肯定，術后生活質量高，是一種較好的可控性腸代膀胱術。

關鍵詞: 乙狀結腸直腸膀胱術 膀胱腫瘤 術后效果

材料與方法

1996～2007年為38例膀胱腫瘤膀胱全切的病人行乙狀結腸直腸膀胱術，其中男31例，女7例，平均年齡53.2歲(42～68歲)。術前膀胱鏡檢查并取病理確定臨床診斷。通過肛診、灌腸試驗判斷肛門括約肌功能，鋇劑灌腸或結腸鏡檢查排除直腸及乙腸結腸病變，術前3日常規(guī)做腸道準備。術后病理報告，T2 16例，T3 17例，T4 5例。

手術方法：膀胱全切以后，以乙狀結腸直腸交界處為中點，在腸系膜對側腸壁沿結腸帶向遠、近端縱形切開腸管各10～12cm，在乙狀結腸直腸交界處縫支持線，使剖開的腸管呈倒“V”字形折疊，將兩相鄰的腸壁做側－側吻合，形成貯尿囊后壁，漿肌層用1號絲線做間斷縫合，黏膜層用4-0可吸收線做連續(xù)縫合。為了方便輸尿管與腸道的吻合，防止輸尿管折曲引起梗阻，將左側輸悄管從腸系膜下動脈下方穿過牽至右側。在腸系膜上做支持線，于兩側腸壁中線上剪孔，左右輸尿管分別由此引入腸袋，由此向下做黏膜下隧道長3～4cm，下端做黏膜切口。輸尿管由隧道穿過，末端與腸黏膜做黏膜－黏膜吻合。為保證輸尿管愈合良好，雙側輸尿管內(nèi)各放入支架管1枚，從肛門引出。為避免腸袋過度活動導致輸尿管扭曲梗阻，將腸袋固定于骶骨岬縱性韌帶上，4-0腸線全層縫合腸袋前壁，1號絲線做漿肌層間斷縫合。

術后處理：術后禁食并靜脈高營養(yǎng)7～10天，胃腸減壓至腸蠕動恢復，肛管引流保留7～10天，雙側輸尿管導管保留9～11天，術后定期隨訪，檢查血生化，了解代謝平衡情況，B超監(jiān)測上尿路變化，排泄性尿路造影，了解輸尿管的通暢情況及抗逆流功能，術后3～6個月做腸代膀胱功能檢查。

結 果

可控性排尿：本術式利用肛門括約肌控制排尿，拔除肛管后2天內(nèi)肛門括約肌功能基本恢復，初期尿頻，夜間尿失禁，5例病人有夜間尿失禁，持續(xù)2～3天后可完全控制排尿排便，拔除肛管后1周～2個月可獲得滿意的尿便分流，2個月后排尿次數(shù)穩(wěn)定，白天4～5次，夜間1～3次。

腸袋動力學檢查：術后3～6個月做腸袋動力學檢查，腸袋最大儲尿容量400～650ml(平均515.6ml)，基礎壓力8～23cmH₂O(平均16.5cmH₂O)，最大充盈壓力12～33cmH₂O(21.3cmH₂O)，腸袋充盈過程中順應性良好。

上尿路情況：38例中6例術前有不同程度的腎積水(雙側1例，單側5例)，術后14天做排泄尿路造影檢查有2例積水消失，其余4例在以后的隨訪中減輕，其余32例術前上尿路形態(tài)正常，術后3個月復查時7例有輕度腎積水，在6個月時緩解，只有1例2個腎輸尿管系統(tǒng)嚴重擴張積水，經(jīng)手術探查見右側輸尿管吻合狹窄，做再吻合，左側輸尿管下段纖維粘連迂曲，進行松解，術后3個月復查，積水緩解。

討 論

理想的替代膀胱應接近正常的生理功能，除具備足夠儲尿容量，維持一定的排尿間隔，可自主控制排尿及良好的排空功能外，尚需無逆流感染、代謝紊亂等并發(fā)癥。早在1852年就已出現(xiàn)了輸尿管乙狀結腸吻合術的尿流改道方法。但該術式術后有逆行感染、代謝紊亂、 尿頻及夜間尿失禁等難以克服的并發(fā)癥和很高的死亡率，到20世紀50年代逐漸被其他術式代替。近年來，由于輸尿管抗反流吻合及腸管去管化等技術的應用，可吸收腸線及其他醫(yī)療器械的發(fā)展，使腸道代膀胱的手術效果有了很大改善，乙狀結腸直腸膀胱術是在乙狀結腸吻合術基礎上改進而來的一種低壓可控性尿流改道。它具有輸尿管乙狀結腸吻合術的優(yōu)點，同時有效地克服了輸尿管乙狀結腸吻合術由于輸尿管吻合口無抗逆流作用及腸管收縮產(chǎn)生很高的壓力所引起的主要并發(fā)癥。乙狀結腸直腸膀胱術通過腸管去管化及輸尿管抗逆流吻合滿足了低壓可控膀胱、大容量、低壓力、 抗逆流及可控排尿的主要條件。其常見術后并發(fā)癥是輸尿管吻合口狹窄所引起的腎積水，本組1例出現(xiàn)腎積水，手術證實一側吻合口狹窄，另一側粘連，經(jīng)手術矯正后腎積水消失。避免狹窄的主要方法是保證黏膜下隧道足夠寬及徹底止血，術后保留支架管1周以上，使輸尿管固定于較直行的位置上，確保引流通暢，高氯血性酸中毒是腸代膀胱術后常出現(xiàn)的并發(fā)癥。FISCH等報道73例，術后49例常規(guī)服用堿性藥物防止代謝性酸中毒，未服藥物2例出現(xiàn)代謝性酸中毒。本組32例術后隨訪3～60個月，所有患者均未服用堿性藥物，有4例出現(xiàn)輕度代謝性酸中毒。我們認為排尿間隔時間過長，尿液流入降結腸，是代謝性酸中毒原因之一，囑病人定時排尿，縮短間隔時間后，酸中毒得到緩解。與其他形式的尿流改道相比，乙狀結腸直腸膀胱術有如下優(yōu)點：不需要做腸瘺及腸套疊等復雜操作，明顯減少了手術并發(fā)癥；無需建立復雜的抗流出通道，技術上易于掌握；不需掛尿袋或間斷術后導尿，方便術后病人生活，減輕病人痛苦和經(jīng)濟負擔；此外，病人術后生活質量明顯改善，有利于病人心理健康。

參考文獻

1 Himan.F Selection of intestinal segments for bladder substitution physical and physiological characterstics J urol，1988，139:519-521.

2 Stephen.A et al.Guidelines to determine the size and shape of intestinal segments used for reconstruction J urol，1988，140:1150-1151.

3 Margit fisch，Robert Wammack，Stefan.C.Muller et al.Themaniz pouchⅡ(sigma rectum pouch) J Urol，1993，149:258-263.

4 U.E.Studer，Danuser，W.Hochreiter et al:Summary of 10 years experience with an ileal low-pressure bladder substitute combined with 306 patients word J urol，1996，14:22-26.

5 T.Davidsson，H.Hedlund，W.Mansson et al: Detubularized right colonic reservoir with intussuscepted ileal nipple vlave or stapled ileal “l(fā)undiana” outlet world J urol，1996，14:78-84.