急診子宮動脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后大出血

摘 要: 目的：探討急診子宮動脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后大出血的臨床價值。方法：對本院50例患者產(chǎn)后大出血患者采用Seldinger技術(shù)超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)。結(jié)果：插管成功率100%，止血有效率98%，1例患者術(shù)后復(fù)發(fā)出血，行子宮次全切。結(jié)論：對于積極保守治療無效的產(chǎn)后大出血，介入急診子宮動脈栓塞術(shù)不僅能挽救產(chǎn)婦的生命，而且能保留子宮，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞: 產(chǎn)后大出血 子宮動脈栓塞術(shù)

產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為10%，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位，占分娩總數(shù)的2%～3%［1］。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率上升，發(fā)病率有上升趨勢。臨床處理產(chǎn)后大出血較為困難，傳統(tǒng)的保守治療包括補(bǔ)充血容量、糾正失血性休克、宮腔填埋止血、應(yīng)用子宮收縮藥物等止血成功率低，且有可能延誤治療時機(jī)。手術(shù)治療操作難度高、創(chuàng)傷大、導(dǎo)致患者失去生育能力，使生育年齡的婦女身心均受到損傷，且遠(yuǎn)期對卵巢功能有一定影響［2］。2004年1月至今，我科采用Seldinger技術(shù)行急診行子宮動脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后大出血50例，均取得滿意療效，現(xiàn)分析如下。

資料和方法

研究對象：2004年1月至今，我科采用Seldinger技術(shù)行急診行子宮動脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后大出血50例，年齡22～35歲，平均28歲；其中正常分娩22例，剖宮產(chǎn)28例。出血量1000～4000ml，平均2500ml，出血時間2小時～15天。所有病例保守治療效果不佳，其中18例處于休克狀態(tài)，急診下行子宮動脈栓塞術(shù)。

方法：積極糾正休克，心電監(jiān)護(hù)。在DSA機(jī)下采用Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺，送入5F子宮肌瘤導(dǎo)管，分別對雙側(cè)髂內(nèi)動脈插管和造影，明確出血部位，超選至子宮動脈用明膠海綿顆粒和明膠海條栓塞出血動脈，栓塞術(shù)后DSA顯示出血動脈完全閉塞，拔管后保留鞘管8小時，術(shù)后平臥24小時。

結(jié) 果

療效：本組50例產(chǎn)后大出血急診子宮動脈栓塞術(shù)后，48例立即止血，血壓回升，生命體征平穩(wěn)。1例栓塞術(shù)后7小時后再次出血行2次子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后出血得到糾正。1例24小時內(nèi)再次大出血行子宮切除術(shù)。

造影表現(xiàn)：DSA顯示動脈期可見出血動脈明顯增粗、扭曲、移位，子宮動脈走向出現(xiàn)變異，并見宮腔內(nèi)彌漫性造影劑外溢或造影劑積聚征象。

手術(shù)時間：本組50例產(chǎn)后大出血急診子宮動脈栓塞術(shù)有效時間30分鐘～1小時，平均45分鐘。

左側(cè)子宮動脈出血，盆腔內(nèi)對比劑積聚外溢呈片狀，出血血管增粗，走行扭曲。明膠海綿顆粒栓塞出血血管后造影示左側(cè)子宮動脈中斷，盆腔染色消失。

右側(cè)子宮動脈出血，盆腔內(nèi)對比劑積聚外溢呈片狀，出血血管增粗，走行扭曲。明膠海綿顆粒栓塞出血血管后造影示右側(cè)子宮動脈中斷，盆腔染色消失。

并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)癥較少，患者可出現(xiàn)盆腔、腰骶部及會陰疼痛及發(fā)熱，一般不高于38℃，對癥處理后癥狀消失，術(shù)后2～6個月恢復(fù)月經(jīng)，均無嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

子宮動脈栓塞術(shù)原理：子宮血供90%來自髂內(nèi)動脈的分支-子宮動脈，通過造影劑檢查，對出血部位、出血情況及出血血管走向、有無畸形或解剖異常等一目了然，選擇相應(yīng)血管栓塞，止血迅速、徹底、準(zhǔn)確。盆腔血供有廣泛的交通支，明膠海綿顆粒僅能栓塞末梢動脈以上的管腔，不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)，可使子宮毛細(xì)血管網(wǎng)獲得少許血供，不會造成子宮及卵巢缺血壞死。

子宮動脈栓塞術(shù)失敗原因：本組1例子宮動脈栓塞術(shù)后繼發(fā)出血行子宮次全切，理論上有多種原因可能導(dǎo)致栓塞止血失敗，如栓塞技術(shù)使用不當(dāng)、栓塞后血管再通、側(cè)支循環(huán)建立、凝血功能障礙及妊娠期卵巢動脈代償性增粗、吻合支開放等。本組所有病例無明顯凝血功能障礙，于栓塞術(shù)后行常規(guī)雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影均未見明顯出血表現(xiàn)，因此不排除卵巢動脈參與供血導(dǎo)致栓塞手術(shù)失敗。

子宮動脈栓塞術(shù)安全性：國內(nèi)廣泛應(yīng)用該技術(shù)治療婦產(chǎn)科疾病已有十余年歷史，并取得了很好的療效。本院用該技術(shù)治療子宮肌瘤、子宮腺肌病等婦產(chǎn)疾病近200例，未出現(xiàn)1例子宮壞死。

Katsurnori等分別于栓塞后2、7天及4個月行盆腔MRI檢查，結(jié)果顯示子宮肌瘤栓塞后2天～4個月一直無增強(qiáng)，而子宮體肌層于栓塞后7天即有增強(qiáng)，說明栓塞導(dǎo)致了腫瘤血供中斷，而子宮肌層7天即可保持血供，上述結(jié)果在一定程度上反映了該技術(shù)的合理性、有效性及安全性，

栓塞術(shù)及栓塞劑的應(yīng)用:目前用于治療產(chǎn)后大出血的術(shù)式有髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)（IIAE）［1］和子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）。IIAE法易于操作，不強(qiáng)調(diào)超選，但術(shù)后并發(fā)癥多。UAE可以直接栓塞出血血管，把栓塞范圍控制到最小，止血迅速、徹底，術(shù)后并發(fā)癥少。常用栓塞劑有明膠海綿、PVA（聚乙烯醇）等，明膠海綿為中效栓塞劑，價廉，取材方便，10～20天后可被血管組織吸收，栓塞血管可復(fù)通，作為首選栓塞劑。PVA為永久栓塞劑，價格昂貴并可造成血管血栓形成，不利血管復(fù)通。

產(chǎn)后大出血介入治療的適應(yīng)證和禁忌證:適應(yīng)證有宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷、胎盤因素、晚期產(chǎn)后出血及凝血功能障礙等經(jīng)保守治療無效的陰道出血。禁忌證有嚴(yán)重的失血性休克，嚴(yán)重的凝血機(jī)制異常等［2］。

文獻(xiàn)報(bào)道子宮動脈栓塞術(shù)治療時間明顯短于子宮切除時間［3］，為搶救此類急診危重患者爭取了寶貴的時間，且具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、避免開腹手術(shù)、保留子宮及患者生育功能等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的臨床效果，是一種安全、有效的應(yīng)急治療手段，應(yīng)作為產(chǎn)后大出血的首選治療方法。

參考文獻(xiàn)

1 陳偉君，梅海柄，何忠威，等.髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后大出血介入.放射學(xué)雜志，2001，10(1):11-12.

2 陳春林，李小毛，李國梁，等.血管性介入治療在重度產(chǎn)后出血中的應(yīng)用研究.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17:87-86.

3 倪才方，朱曉黎.提高介入放射學(xué)在婦產(chǎn)科疾病治療中的應(yīng)用.介入放射學(xué)雜志，2006，15(5):257-258.