婦科腹腔內出血診斷和鑒別診斷

婦科腹腔內出血是常見急腹癥，尤以異位妊娠和卵巢破裂所致腹腔內出血最常見。現對我院近年收治的206例急性腹腔內出血進行回顧性分析。

資料與方法

1995年6月～2006年9月收治婦科腹腔內出血患者206例，年齡19～46歲。206 例均接受手術治療，其中宮外孕172 例(輸卵管妊娠破裂132例，輸卵管妊娠流產40例)，內出血量400～1200ml，手術方式為病側輸卵管或附件切除術；卵巢破裂21例(黃體破裂18例，卵泡破裂3例)，內出血量300～900ml，手術方式為卵巢修補或切除術；出血性輸卵管炎7例，內出血量200～400ml，采用局部止血或輸卵管切除術。巧克力囊腫破裂6例，內出血量100～200ml，行病灶切除術或附件切除術。切除標本全部送病理檢查。

診斷及鑒別診斷：①病史：206例均有腹痛史，疼痛程度以輸卵管妊娠破裂最重，為撕裂樣疼痛。卵巢巧克力囊腫破裂疼痛也較重，腹膜刺激癥狀明顯，但休克表現輕，可能有痛經或不孕病史。出血性輸卵管炎腹痛較輕，主要為鈍痛伴下腹墜脹感。卵巢破裂的腹痛程度介于兩者之間。宮外孕患者均有40～70天的停經史，卵巢破裂、出血性輸卵管炎和巧克力囊腫破裂患者均無停經史。出血性輸卵管炎可能近期有宮腔內操作史，7例中有人工流產史者2例，輸卵管通液1例，取環1例，占出血性輸卵管炎的66.6%。②體征：由于4種疾病內出血的速度和出血量有所不同，其臨床表現也有差異。宮外孕患者有不同程度的貧血貌，其中122例(63.5%)入院時處于休克狀態，卵巢破裂15例(48.4%)入院時呈休克狀態。出血性輸卵管炎患者入院時均呈貧血或輕度貧血容貌，但無1例出現休克表現。巧克力囊腫破裂急腹癥明顯，但內出血癥狀輕。③婦科檢查，宮外孕患者子宮略大于正常，內出血多者有漂浮感，90%以上的患者附件區可觸及不具體包塊，壓痛明顯，后穹隆飽滿、觸痛。9 例出血性輸卵管炎子宮大小正常，附件區觸不到包塊，但有壓痛。31例卵巢破裂中，21例(67.7%)附件區可觸到不具體包塊，壓痛較明顯，子宮大小在正常范圍。6例巧克力囊腫破裂附件區可觸及不具體包塊，3例子宮與周圍有粘連，子宮直腸陷凹觸及硬結。④輔助檢查，172例宮外孕患者中行B超檢查156例，在患側附件區均可觀察到回聲不均的不規則包塊，邊界不具體，部分病例可觀察到類妊娠囊樣回聲，囊內見胚芽及心臟搏動者5例，腹腔內可見大量液性暗區；21例卵巢破裂患者中，15例患側附件區B超可觀察到卵巢增大，外形不規則，其余6例附件區也觀察到不均質包塊；7例出血性輸卵管炎中，有4例B超檢查發現輸卵管增粗；6例卵巢巧克力囊腫中，3例B超顯示子宮直腸陷凹，有子宮內膜結節，穿刺抽出巧克力樣液。由于患者大多是急診入院，僅做了尿HCG定性檢查，宮外孕患者全部呈陽性反應，卵巢破裂及巧克力囊腫患者尿HCG檢查全為陰性，9例出血性輸卵管炎除1例人工流產后3天尿HCG檢查為可疑陽性外，其余8例均為陰性。

處理方法：本組均采取手術治療，依據病變性質和部位，分別選用不同手術方式。①宮外孕經剖腹探查發現132例為輸卵管妊娠破裂，均采用患側輸卵管或附件切除術；40例為輸卵管妊娠流產，其中32例仍有活動性出血，采取輸卵管或附件切除術，8例無活動性出血者采取局部壓迫或縫合止血，保留了患側輸卵管。②卵巢破裂26例采用了破裂口縫合止血方法，5例破口較大且組織較脆而不易縫合止血者，行卵巢切除術。③出血性輸卵管炎剖腹探查時見雙側輸卵管充血水腫，有暗紅色血液自傘端溢出，對4例術中仍有活動性出血、經局部壓迫后仍有出血者，行患側輸卵管切除；5例內出血較少，術時已無活動性出血，僅清理腹腔內血液，保留雙側輸卵管。④巧克力囊腫破裂3 例行附件切除，3 例行巧克力囊腫剔出術。

討 論

宮外孕是婦產科常見病，診斷比較容易。根據患者有停經史、腹痛及陰道出血史，hCG顯示陽性，B超檢查示宮腔內無胚囊而附件區可見不均質包塊，后穹窿穿刺抽出不凝血液，基本上可診斷為宮外孕。本組172例宮外孕在術前均獲得正確診斷。

卵巢破裂是指卵巢濾泡、黃體或卵巢濾泡囊腫、黃體囊腫因各種因素引起破裂，破口造成其表面血管斷裂出血。濾泡破裂多發生在月經期間，也可發生于排卵期前后。而黃體破裂多發生在月經前7～10天，偶爾也可發生在月經前2～3天。由于本病無停經史，如果臨床醫生詳細詢問病史，再結合HCG及B超檢查，術前應能作出正確診斷。但對于那些月經周期不規律，或月經周期常延長40～50天的婦女，極易誤診為宮外孕。本組31 例卵巢破裂中有13 例術前誤診為宮外孕，誤診率41.9%。

出血性輸卵管炎近年來有逐漸增多趨勢［1］，其病因至今仍不十分清楚，但多數發病前有宮腔操作史，本組9例中有6例發病前有宮腔操作史，占66.6%。由于過去對本病的認識不足，9例全部誤診為宮外孕。出血性輸卵管炎的治療應以非手術治療為主，主要是抗炎治療，輔以止血藥物，只有當腹腔內出血量較多，或不能排除宮外孕時，才考慮選擇手術治療。

卵巢巧克力囊腫破裂后囊內液流入腹腔、刺激腹膜，腹痛和腹膜刺激癥狀較明顯，病史上多有痛經或不孕史。由于其內出血量少，易誤診為卵巢囊腫蒂扭轉破裂。

腹腔鏡手術已成為治療婦科腹腔內出血的首選方法。近20年來，異位妊娠發生率已增加4倍。其中約95%為輸卵管妊娠。腹腔鏡治療輸卵管妊娠是腹腔鏡婦科手術中進行得最早、最成熟的手術之一，是腹腔鏡手術的最佳適應證，在發達國家，很多醫院90%以上的異位妊娠行腹腔鏡下治療。應用腹腔鏡不僅能及時正確診斷疾病，亦能及時處理。輸卵管妊娠手術方式包括輸卵管切除和輸卵管開窗術。對已經生育或輸卵管已破裂者，一般選擇輸卵管切除術，而有生育要求且輸卵管未破裂的病例，則選擇輸卵管開窗術。