兒童支原體肺炎肺外并發(fā)癥臨床觀察

資料與方法

2000年1月～2007年12月收治小兒支原體肺炎368例，全部患兒血清支原體抗體IgM陽(yáng)性(滴度＞1:80)，均符合MP感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。有肺外并發(fā)癥的76例中，男40例，女36例；年齡0～5歲12例，6～12歲64例。 

肺外器官受累的臨床表現(xiàn)：①心血管受累30例(39.5%)，其中胸部不適、心慌18例，心音低鈍4例，惡心、嘔吐、乏力6例，合并心衰2例；心電圖異常24例，主要表現(xiàn)為非特異性ST-T異常、竇性過(guò)速或過(guò)緩、早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等。心肌酶檢查：CK－MB升高30例，CK升高24例，GOT升高20例，LDH升高10例，α-HBDH升高16例。心臟B超示左房大12例。全部患兒在抗支原體治療的同時(shí)，給予營(yíng)養(yǎng)心肌治療，病情明顯好轉(zhuǎn)，其中2例心力衰竭患兒給予地高辛治療后很快糾正。②消化系統(tǒng)受累24例(31.6%)，合并胃腸道癥狀，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，10例ALT升高，其中4例伴肝臟腫大，給予阿奇霉素、保肝治療約1個(gè)月后，肝功恢復(fù)正常。其中2例伴劇烈嘔吐、腹痛，查血、尿淀粉酶明顯升高，腹部B超示胰腺腫大，診斷為急性胰腺炎，給予阿奇霉素、抑制胰腺分泌及腎上腺皮質(zhì)激素治療7天后，癥狀消失，血、尿淀粉酶降至正常。③腎臟受累16例(21.0%)，表現(xiàn)為血尿10例，蛋白尿6例，明顯水腫8例，4例伴血壓升高，腎功能均正常，給予大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療及對(duì)癥處理，均恢復(fù)正常。④血液系統(tǒng)14例(18.4%)，表現(xiàn)為血小板減少(＜100×109/L)4例，最低為3.0× 109/L，給予紅霉素、強(qiáng)的松、丙種球蛋白治療后痊愈。溶血性貧血2例，粒細(xì)胞減少8例，均給予阿奇霉素及腎上腺皮質(zhì)激素治療，均痊愈。⑤神經(jīng)系統(tǒng)2例(2.6%)，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、抽搐呈強(qiáng)直性發(fā)作，意識(shí)障礙，查MP-IgM陽(yáng)性，腦電圖示腦電節(jié)律變慢，彌漫性慢波，查CSF示壓力升高，蛋白升高，診斷為支原體腦炎，給予抗支原體、腎上腺皮質(zhì)激素、降顱壓、止驚及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療半月余，癥狀消失，痊愈出院。⑥皮膚黏膜損害4例(5.3%)，表現(xiàn)為斑丘疹、丘疹性蕁麻疹，經(jīng)阿奇霉素治療后，很快消褪，無(wú)色素沉著。⑦其他：胸腔積液6例，關(guān)節(jié)疼痛2例，雙下肢無(wú)力2例，均給予阿奇霉素、腎上腺皮質(zhì)激素及對(duì)癥處理，恢復(fù)正常。

討 論

兒童肺炎支原體(MP)感染不僅損害呼吸系統(tǒng)，尚可引起肺外并發(fā)癥，導(dǎo)致心、腎、腦和消化、血液等多系統(tǒng)、多臟器損害。支原體肺炎病變從上呼吸道開(kāi)始，有充血、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，向支氣管和肺蔓延，呈間質(zhì)性肺炎或斑片融合性支氣管肺炎。一般起病緩慢，有乏力、咽痛、咳嗽、發(fā)熱、納差、肌痛等。半數(shù)病例無(wú)癥狀。X線顯示肺部呈多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，有的從肺門(mén)附近向外伸展。支氣體肺炎可在3～4周自行消散。兒童可并發(fā)鼓膜炎和中耳炎，伴有血液(急性溶血、血小板減少性紫癜)或神經(jīng)(周?chē)陨窠?jīng)炎、胸膜炎等)等并發(fā)癥或雷諾現(xiàn)象(受冷時(shí)四肢間歇蒼白或紫紺并感疼痛)時(shí)，則病程延長(zhǎng)。

起病緩慢，潛伏期2～3周，病初有全身不適、乏力、頭痛。2～3天后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫常達(dá)39℃左右，可持續(xù)1～3周，可伴有咽痛和肌肉酸痛。

咳嗽為本病突出的癥狀，一般于病后2～3天開(kāi)始，初為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳、常有黏稠痰液偶帶血絲，少數(shù)病例可類(lèi)似百日咳樣陣咳。可持續(xù)1～4周。肺部體征多不明顯，甚至全無(wú)。少數(shù)可聽(tīng)到干、濕啰音。但多數(shù)消失，故體征與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致，為本病特點(diǎn)之一。嬰幼兒起病急，病程長(zhǎng)，病情較重，表現(xiàn)為呼吸困難、喘憋、喘鳴音較為突出，肺部啰音比年長(zhǎng)兒多。部分患兒可出現(xiàn)溶血性貧血，腦膜炎、心肌炎、呻吟、格林-巴利綜合征等肺外表現(xiàn)。周?chē)准?xì)胞總數(shù)正常或稍增多，以中性粒細(xì)胞為主。起病后2周，約2/3病人冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，滴定效價(jià)大于1:32，特別是當(dāng)?shù)味戎鸩缴邥r(shí)，有診斷價(jià)值。約半數(shù)病人對(duì)鏈球菌MG凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。進(jìn)一步確證有賴(lài)于血清中支原體IgM抗體的測(cè)定(酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)最敏感，免疫熒光法特異性強(qiáng)，間接血凝法較實(shí)用)。抗原檢測(cè)可用PCR法，但試劑藥盒還有待改進(jìn)，以提高敏感性和特異性。

近年來(lái)，MP肺炎在兒童中的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)［2］，可導(dǎo)致多系統(tǒng)、多臟器損害，表現(xiàn)形式多種多樣。本組病例中，有肺外并發(fā)癥的病例占肺炎支原體感染住院病例的25.3%，且多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，可能與年長(zhǎng)兒免疫系統(tǒng)功能日趨完善、免疫反應(yīng)較強(qiáng)烈有關(guān)。

肺炎支原體感染可引起肺外并發(fā)癥的機(jī)制尚未明了，有以下幾種學(xué)說(shuō)：①直接損害［3］。②免疫機(jī)制介導(dǎo)的損害。

本組累及心血管系統(tǒng)30例(39.5%)，主要表現(xiàn)為心肌炎改變；累及消化系統(tǒng)24例(31.6%)，主要表現(xiàn)非特異性消化道癥狀，肝功能異常；累及腎臟16例(21.0%)，主要表現(xiàn)為急性腎炎綜合征癥狀，但均無(wú)腎功能異常；累及血液系統(tǒng)14例(18.4%)，主要表現(xiàn)為血小板減少，粒細(xì)胞減少，溶血性貧血；累及神經(jīng)系統(tǒng)2例(2.6%)，主要表現(xiàn)為腦部炎癥改變；皮膚黏膜損害4例(5.3%)；其他為胸腔積液6例，關(guān)節(jié)疼痛2例，雙下肢無(wú)力2例。本組患兒經(jīng)及時(shí)對(duì)因治療、對(duì)癥處理，預(yù)后良好，無(wú)后遺癥出現(xiàn)。

兒童支原體感染除引起呼吸系統(tǒng)病變外，還可以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，使病情趨于復(fù)雜，易誤診。當(dāng)病情不能完全用細(xì)菌或病毒感染解釋時(shí)，應(yīng)考慮支原體感染的可能，以盡早診斷，及時(shí)治療。

參考文獻(xiàn)

1 薛辛東，主編.兒科學(xué)(八年制).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005，291.

2 劉喻，余春濤，董宗析，等.住院患兒肺炎支原體、衣原體感染的血清流行病學(xué)調(diào)查.臨床兒科雜志，1999，17(2):86-87.

3 Feigin RD， Cherry TD.Pediatric infection diseases.lth ed.Philadel-phia;WB Saunders Company，1987:1908.