如何診斷急危重腹痛（５例分析）

摘 要: 目的：總結急危重腹痛的診斷經驗。方法：對5例以腹痛為首發癥狀的危重患者進行診斷分析。結果：3例經過密切觀察，及時完善重要檢查，正確診斷。1例臨床表現不典型，隱瞞病史，延誤診斷；1例診斷思維片面，觀察欠仔細，延誤診斷。結論：急危重腹痛須及時診斷，為搶救治療贏得寶貴時機。

關鍵詞:急危重 腹痛 及時 診斷

典型病例

例1：患者，男，57歲，因腹痛、腹脹3天，加重1天入院。1年前發現血壓偏高，未治療。腹痛以臍周為主，持續性脹痛，無放射，伴頭暈、乏力，無嘔血、黑便史。曾在院外抗炎對癥治療，病情反有加重。

查體：T 36.8℃，P 70次/分，BP 100/60mmHg，神清，精神差，面色蒼白，心肺(-)，腹稍豐滿，全腹壓痛，反跳痛，肌張力增高，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音減弱。入院前2小時血常規：WBC 35.6×109/L，RBC 4.12×1012/L，Hb 105g/L，PLT 120×109/L。患者血紅蛋白與查體貧血程度不符，立即復查血常規，WBC 14.7×109/L，RBC 2.66×1012/L，Hb 76g/L，血淀粉酶，尿常規正常。直腸指檢大便呈黃色，腹平片未見腸梗阻征象，無膈下游離氣體，急診床旁B超:肝前積液約2.5cm，腹部CT：腹腔內中量積液，右中下腹軟組織影(7.3cm×8.7cm)性質待定，炎癥?血腫?伴周圍組織炎變。立即行診斷性腹腔穿刺，抽出5ml不凝暗紅色血液。

轉外科手術治療，術后診斷：腹卒中（結腸中動脈右分支破裂）；失血性休克。

例2：患者，男，22歲，因腹痛1天伴嘔吐入院。起病前曾食自助火鍋。

查體：生命體征平穩，痛苦貌，皮膚黏膜無黃染，心肺（-），腹平坦，劍下壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音略減弱，雙腎區無叩痛。肝脾肋下未及，血淀粉酶、尿常規正常。胸腹平片正常，腹部B超左腎結晶。給予補液止吐對癥處理，密切觀察腹痛情況，3小時腹痛加劇，呼吸急促，心率加快，左肺呼吸音明顯減弱近消失。復查平片：左膈疝并左側胸腔積液。

轉外科急診手術，術前出現呼吸心跳驟停，復蘇后完成手術。術后診斷：絞窄性膈疝并胃破裂，低血容量性休克。

例3：患者，男，75歲，因上腹痛1天入院。有“2型糖尿病史”，血糖控制欠佳。腹痛呈陣發性，持續時間10～30分鐘，不伴胸悶、氣促，與活動無關，可自行緩解。血、尿、便常規，肝腎功能，心肌酶譜檢查正常。血淀粉酶、血糖略增高。心電圖、腹部B超、腹部立位X線攝片正常。上腹CT未見異常。患者拒絕胃鏡檢查，給予吸氧對癥治療，腹痛反復發作，發作期心肌酶譜、心電圖正常，擬行動態心電圖檢查。至起病72小時腹痛突然加重，胸悶，大汗淋漓，心肌酶譜明顯增高，心電圖示前壁、下壁急性心肌梗死。

例4：患者，女，23歲，未婚，因上腹痛6天入院。自訴月經紊亂，目前行經第5天。上腹呈持續性鈍痛，陣發性加重，無放射，進食后明顯，伴嘔吐。無頭暈、乏力，偶有反酸、噯氣。院外抗炎補液治療無效。查體：生命體征平穩，無明顯貧血貌，腹平坦，劍突下及右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，莫菲氏征（-），移濁（-）。血、尿、便常規，肝腎功能，血淀粉酶檢查正常，胃鏡示慢性淺表性胃炎。腹部B超：肝膽胰脾雙腎未見異常，膀胱欠充盈，子宮未見確切異常，雙側附件顯示欠清，陶氏腔無積液。上腹CT未見異常。按慢性胃炎給予抑酸、解痙、保護胃黏膜等對癥治療，癥狀反復發作，入院72小時腹痛明顯，再次腹部B超：右附件包塊性質待定（8.7cm×6.5cm)，右下腹局限性積液，陶氏腔積液，尿妊娠試驗陽性。轉婦產科急診手術治療，術后診斷：宮外孕。

例5：患者，女，32歲，因腹痛2天入院。2天前曾出差，較勞累。腹痛以上腹為主，伴腹脹、惡心、頭暈、乏力、無嘔吐，腹瀉。查體：T37.8℃，P86次/分，BP100/60mmHg ，腹平坦，劍突下及臍周輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，腸鳴音略減弱。血常規：WBC 11.6×109/L，N 79%，RBC 4.12×1012/L，Hb 105g/L，PLT 120×109/L，尿常規、大便常規正常，肝腎功能、血淀粉酶檢查正常。腹部B超、腹部立位X線片正常。腹痛不明，給予單一抗生素靜脈滴注，患者治療后擅自回家，5小時后畏寒、寒戰、高熱、神志不清，120送至本院。查體：T 40℃，P 126次/分，R 12次/分，BP 80/60mmHg，呼之不應，四肢厥冷，皮膚花紋，腹部膨隆，叩呈鼓音，腸鳴音消失。血常規WBC 38.6×109/L，N 95%，考慮感染性休克。立即行強有力抗感染、抗休克治療，患者癥狀無改善。10小時后死于DIC，肛門排出黏液膿血便，大便培養為志賀氏菌生長。死后診斷：中毒性菌痢。

討 論

前3例病史收集詳細，輔助檢查準確及時，診療過程環環相扣，特別是例1中的診斷性腹腔穿刺、直腸指檢等簡便易行的診療手段的選擇，為及時診斷提供了有效的幫助；例2病情觀察密切，肺部體征的演變和生命體征的波動，醫師再次正確選擇了X線攝片，為搶救患者生命贏得了寶貴時間［1］。

例3所涉及疾病文獻報道較多，心血管疾病導致腹痛多見，如心肌梗死，腹主動脈瘤、急性心衰等，故老年急危重腹痛患者心肌酶譜、心電圖檢查、心臟血管彩超應列入常規，尤其有高血壓、糖尿病者，必要時應做動態心電圖監測。

2例延誤診斷患者中：術后詢問例4，其有性伙伴，同房史，正確病史應為“停經2個月，陰道流血5天”，由于其隱瞞重要病史，嚴重影響了醫師的臨床診斷思維，但其始終上腹痛，在宮外孕中不典型；例5患者的教訓是深刻的，患者未提供不潔飲食史，病情觀察不連續，后續病情急劇加重令醫師始料未及，喪失了搶救時機，提示有相當一部分急危重腹痛患者初期病情較輕。

參考文獻

1 羅和生.非消化系統疾病所致的腹痛.中國實用內科雜志，2007，27(8):579-580.