甘露醇治療頑固性低血鈉、低血氯２例護(hù)理與觀察

電解質(zhì)紊亂中的頑固性低血鈉、低血氯是肝硬化患者難治性并發(fā)癥之一，直接影響治療，導(dǎo)致病情加重，甚至突發(fā)性死亡。我院使用甘露醇成功治療2例頑固性低血鈉、低血氯，現(xiàn)將護(hù)理和觀察情況報(bào)告如下。

病例簡(jiǎn)介

例1：患者，男，35歲，慢性肝病4年，肝硬化，大量腹水，尿少3個(gè)月，要求做腹水超濾濃縮回輸術(shù)。于2007年1月入院，入院時(shí)生命體征正常，心肺無特殊，以大量腹水為主要陽(yáng)性體征。彩超提示：肝硬化，大量腹水，未見腫塊及靜脈阻塞情況。肝功能以低蛋白為主，GPT、BiL輕度升高，BUN、Cr升高，BuN最高18.56mmo1/L、Cr 105.92umo1/L，電解質(zhì)表現(xiàn)為低血鈉115.5mmo1/L，低血氯87.4mmo1/L。診斷為：肝炎后肝硬化、失代償、乙肝慢性活動(dòng)型。入院后，除護(hù)肝，補(bǔ)充蛋白外，主要針對(duì)患者腹水、低血鈉、低血氯問題，采取治療措施：①腹水超濾濃縮回輸術(shù)；②大劑量使用溶質(zhì)性利尿劑，雙氫克尿噻75mg，2次/日，安體舒通80mg，2次/日，速尿20～60mg，1次/日；③同時(shí)補(bǔ)充10%氯化鈉20～40ml，1次/日。治療效果不理想，雖然腹水一度有減輕的趨勢(shì)，但是很快腹水猛增，腹部高度膨隆，脹氣明顯，低血鈉、低血氯持續(xù)存在。我們減少使用溶質(zhì)性利尿劑（停止或減少使用速尿），增加使用滲透性利尿劑：靜推20%甘露醇250ml，2次/日，口服20%甘露醇250ml/日，同時(shí)短期內(nèi)連續(xù)做腹水超濾濃縮回輸術(shù)5次，共抽出腹水17 200ml。采取上述措施后患者腹圍由90cm降到78cm，腹水基本消退，血常規(guī)正常，肝功能、腎功能正常，電解質(zhì)均接近正常，血鈉133.1mmol/L，血氯98.8mmol/L，腹脹氣得以糾正，于2007年3月出院。

例2：患者，男，44歲，患肝病史9年，2004年6月確診為肝炎后肝硬化，病情不穩(wěn)定，在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行不規(guī)則治療。因腹脹加重，腹水量增大，腹部高度膨隆，腹脹氣明顯，要求做腹水超濾濃縮回輸術(shù)。于2007年5月入我院，入院時(shí)生命體征正常，以大量腹水為主要陽(yáng)性體征，腹部無明顯壓痛及反跳痛，查腹水為漏出液，體溫正常。診斷為：肝炎后肝硬化、失代償、乙肝慢性活動(dòng)型。入院后除給予護(hù)肝、補(bǔ)充蛋白外，經(jīng)腹水超濾濃縮回輸術(shù)，并使用大劑量溶質(zhì)性利尿劑治療，效果不佳（腹水量曾一度減輕），出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂：低血鈉125.5mmol/L，低血氯92mmol/L，堅(jiān)持上述治療方案，另外補(bǔ)充高滲鹽水，結(jié)果腹水量猛增，低血鈉、低血氯也未得到糾正，且腸脹氣明顯。針對(duì)上述出現(xiàn)的病情情況，及時(shí)采取了減少使用溶質(zhì)性利尿劑，增加使用滲透性利尿劑（靜推和口服甘露醇），做腹水超濾濃縮回輸術(shù)2次，共抽出腹水6100ml，補(bǔ)充高滲鹽水等綜合治療措施，腹水消失，腹圍由84cm降至69cm，肝功能基本正常，蛋白偏低，凝血酶原活動(dòng)度40%左右，電解質(zhì)低血鈉、低血氯得以糾正，血鈉130mmol/L，血氯100mmol/L，于2007年7月出院。

觀察與護(hù)理

觀察：電解質(zhì)紊亂肝病患者，臨床出現(xiàn)的不適癥狀與肝病本身的癥狀有許多相同，這對(duì)觀察病情、治療與護(hù)理都增加了一定的難度。輕度電解質(zhì)紊亂時(shí)一般表現(xiàn)為無明顯癥狀及不適。嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的患者一般表現(xiàn)為：頭痛、惡心、極度乏力、厭食、表情淡漠、行動(dòng)遲緩、精神失常、腹脹、脹氣、腹痛、抽搐、痙攣、皮膚易破潰，易發(fā)生褥瘡，少數(shù)可出現(xiàn)偏癱、單癱。

護(hù)理：①肝硬化腹水，電解質(zhì)紊亂治療復(fù)雜，有時(shí)甚至矛盾。因大量腹水、必須利尿，而利尿則必然大量丟失電解質(zhì)，尤其是血鈉、血氯。但由于低血鈉、低血氯又要補(bǔ)充高滲鹽，補(bǔ)充后往往大量增加腹水，加重腹脹。在上述2例治療中，補(bǔ)充鈉和氯的同時(shí)利尿，加強(qiáng)排氣，選擇口服和靜脈推甘露醇，一方面增加水從體內(nèi)排出，另一方面減少鈉、氯從體內(nèi)丟失，加上適量的溶質(zhì)性利尿劑以保證患者水的負(fù)平衡。因此在治療、護(hù)理中要及時(shí)準(zhǔn)確掌握患者每日出入量，為及時(shí)調(diào)整利尿劑劑量提供依據(jù)。②低血鈉、低血氯表現(xiàn)容易與早期肝昏迷相混淆。因此要仔細(xì)觀察病情，根據(jù)神智反應(yīng)情況，正確判斷為低血鈉、低血氯。排除肝昏迷并加強(qiáng)護(hù)理，防止墜床。因患者多數(shù)病程長(zhǎng)，多次、長(zhǎng)期住院，病情重，神經(jīng)屬衰弱型、感情脆弱，喜怒無常，要做好心理護(hù)理，并鼓勵(lì)多進(jìn)食，使藥物治療達(dá)到更好效果。③患者肝硬化失代償，大量腹水，腹部高度膨隆，脹氣明顯，四肢水腫明顯，因此皮膚護(hù)理尤為重要。由于治療中輸液量大、時(shí)間長(zhǎng)，藥品種類多，且每日必須給予靜推甘露醇2次，故對(duì)血管刺激性大，因此要注意靜脈管道的通暢，預(yù)防瘀血、靜脈炎的發(fā)生。為此每次輸液完畢后：①局部加壓；②用食醋調(diào)茹意金黃散外敷；③必要時(shí)用“神燈”照射。由于腹水，腹部高度膨隆，對(duì)背及臀部的壓力很大，再加上肝硬化患者蛋白水平低，對(duì)皮膚的供養(yǎng)極差，皮膚很容易壓紅、破潰，發(fā)生褥瘡。如病情允許堅(jiān)持做好“四勤”：勤翻身、勤換衣、勤按摩、勤用“神燈”照射。如出現(xiàn)褥瘡可以食用白糖填補(bǔ)。

討 論

患者的特點(diǎn)：患肝病多年，頑固性腹水，低血鈉、低血氯，多次用利尿劑療效欠佳，故來我院做腹水超濾濃縮回輸術(shù)。①彩超提示：下腔靜脈即門靜脈無阻塞，又無拍-查氏綜合征依據(jù)；②CO₂-CP屬正常范圍，排出堿中毒。

針對(duì)低血鈉、低血氯補(bǔ)充高滲氯化鈉引起腹水增多且腸脹氣的矛盾，采取：①積極脫水；②補(bǔ)充能量及電解質(zhì)；③做腹水超濾濃縮回輸術(shù)。

腹水腹水超濾濃縮回輸術(shù)的同時(shí)如存在嚴(yán)重低血鈉、低血氯：①在補(bǔ)充蛋白的同時(shí)，增加高滲糖及胰島素，減少負(fù)氮平衡。使蛋白更好的吸收。②使用甘露醇后尿量增加，BuN、Cr下降，總蛋白與白蛋白較以前略有增加。③針對(duì)腹水增長(zhǎng)速度快，在治療上補(bǔ)充蛋白，增強(qiáng)利尿，反復(fù)做腹水超濾濃縮回輸術(shù)。④存在低血鈉、低血氯的問題：以甘露醇脫水為主，補(bǔ)充NaCl為輔。⑤為消除內(nèi)毒素引起的腸中毒，加用乳果糖、甘露醇，排出內(nèi)毒素。