神經內鏡治療高血壓腦出血８４例的療效觀察

摘 要: 目的：探討神經內鏡治療腦出血的療效。方法：應用神經內鏡對84例高血壓腦出血患者進行手術治療。結果：術后隨訪6個月，優24例，良42例，中10例，差4例，死亡4例。結論：神經內鏡治療高血壓腦出血具有創傷小、定位準確、操作簡便、手術時間短、手術并發癥少、術后康復快等優點。

關鍵詞: 高血壓腦出血 神經內鏡 療效

資料與方法

1999年3月～2008年3月收治高血壓性腦出血患者84例，男52例，女32例；年齡49～74歲，平均62歲；均有高血壓病史；病程2～21年，平均14.5年。

臨床分級：按高血壓腦出血的五級臨床分級標準［2］進行分級，Ⅱ級40例，Ⅲ級36例，Ⅳ級6例，Ⅴ級2例；術前GCS評分，9～13分42例，6～8分36例，4～5分6例。

出血部位和出血量：殼核外側型40例，核內側型60例，層下20例，丘腦12例，小腦半球4例；血腫量按多田公式(π/6×長軸×短軸×層面數)計算，出血量為30～80ml，其中30～39ml 26例，40～49ml 36例，50～59ml 14例，60ml以上8例。

手術方法：采用氣管全麻，患者仰臥位，頭部抬高15°～30°。根據CT圖象選擇血腫最大層面及血腫長軸在腦表面的投影確定靶點，避開重要功能區及大血管，采用鎖孔入路。頭皮切開3～6cm，骨孔直徑2.5～3.0cm，“十”字切開硬腦膜，選擇距離靶點最近并避開腦皮質表面的血管進行穿刺。明確血腫位置后循穿刺通道緩慢旋轉導入內鏡和導鞘，進入血腫腔后在電視監視下行清除血腫，同時使用壓力為15～20cmH₂O的等滲鹽水，按50～60ml/分速度間斷沖洗手術視野，并通過吸引道將液化血腫吸除。分清呈黑色的血腫和呈白色的腦組織，調整內鏡的角度和方向，清除各個死角的血腫。遇到較韌血塊時可用活檢鉗夾碎后再吸除，有活動性出血時可由內鏡工作通道插入雙極電凝止血。不追求徹底清除血腫，血腫清除達80%以上，達到減壓即可。止血滿意后取出內鏡，血腫腔內置引流管，便于術后用尿激酶引溶沖洗。術后即刻復查CT，了解血腫殘余量與有否再出血。

預后評定標準：術后8個月，根據GOS量表和Barthel評分表評定。①優：5分，患者恢復工作，無神經功能障礙；②良：4分，患者生活自理，有輕度神經功能障礙；③中：3分，患者生活不能自理，不能自行走動；④差：2分，植物生存狀態；⑤死亡：1 分。

結 果

本組術后復查顯示血腫完全清除42例，近完全清除(殘余血腫量＜10ml) 26例，大部分清除(殘余血腫量10～20ml)16例。其余血腫量＞10ml者均給予尿激酶溶解引流，術后2周復查CT示殘余血腫均完全消失，均無再出血。隨訪6個月，優24例，良42例，中10例，差4例，死亡4例。

討 論

研究表明，超早期( 6小時內)手術可以有效地防止血腫對周圍腦組織的繼發性損害，使神經功能較早恢復，降低病死率及致殘率，提高生存質量［1］。腦室鏡的應用為高血壓性腦出血的手術治療提供了一種新的方法，有如下優點：①創傷小；②在直視下操作，能經腦的非功能區選擇無血管區入路，可盡量減少對正常腦組織的損傷；③在高亮度的內鏡光源和高清晰的攝像顯示系統下進行手術，視野開闊，視角大，能發現死角處的血腫和小的出血點，并能在直視下用雙極電凝進行徹底止血；④內鏡直徑小，對穿刺道腦組織的擠壓小，并可觀察穿刺道有無出血，在退出腦室鏡時能及時發現和處理穿刺道的出血，減少術后再出血的發生；⑤術中能一次有效地清除腦內血腫。

在操作中重點是避免損傷腦組織和防止大出血。體會：①選擇合適的入路是手術成功的關鍵；②穿刺時避開重要功能區，沿血腫長軸進針；③血腫清除過程中保持操作始終在血腫腔內進行，既避免新的出血發生，也有利于止血；④手術原則上盡可能吸除血腫，對質韌、較大的血凝塊要先用活檢鉗夾碎后再吸除；⑤對血腫壁不必完全剝離，留一薄層即可，以防術后再出血；⑥血腫清除結束后緩慢退出內鏡，并持續沖洗，以便發現和及時處理穿刺道上的出血［2］。

參考文獻

1 李紅旗，張玉芝，趙宇，等.超早期治療高血壓腦出血的術式選擇和預后.中國臨床神經外科雜志，2005，10(2):133-134.

2 李良，韋向亮，霍惟揚，等.神經內鏡治療高血壓性腦出血.中國內鏡雜志，2000，6(6):6-7.