高血壓治療體會(huì)

摘 要: 介紹高血壓治療的單一藥物選擇、聯(lián)合用藥的選擇和“個(gè)體化”的治療方案。

關(guān)鍵詞:高血壓 治療

單一藥物選擇

利尿劑：利尿劑可分排鉀和保鉀兩大類，排鉀利尿劑包括作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管的制劑；利尿劑要合理應(yīng)用，避免電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào);利尿劑多用于輕中度高血壓病人，老年人單純收縮期高血壓，肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者，腎功能不全者應(yīng)選用袢利尿劑；長(zhǎng)期、較大劑量使用噻嗪類利尿劑有升高血糖、血脂、血尿素及降低胰島素敏感性等，所以上述情況病人不宜應(yīng)用雙氫克尿噻等。

β-受體阻滯劑：β-受體阻滯劑分選擇性β₁-受體阻劑，如美多心安(倍他樂克)、比索洛爾等；非選擇性(β₁+β₂)受體阻滯劑，如心得安等；以及兼有α-受體阻滯劑作用的β-受體阻滯劑，如卡維地洛等。β-受體阻滯劑選擇血漿高腎素活性的病人效果好，但對(duì)哮喘患者慎用或禁用;前兩者要注意對(duì)血甘油三酯、血糖等有不良作用。鈣拮抗劑(CCB)：常用的有Ⅰ類，苯烷胺類如異搏定；Ⅱ類，雙氫吡啶類如硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、尼索地平等。Ⅲ類，苯噻氮唑類如地爾硫卓；異搏定主要用于室上性心動(dòng)過速，亦可有效治療心絞痛、高血壓及肥厚性心肌病，不宜用于產(chǎn)前孕婦、新生兒；雙氫吡啶類主要是血管擴(kuò)張劑，特別是周圍血管及冠狀動(dòng)脈，適用于多類型的高血壓病人，尤其適用于高血壓合并冠心病心絞痛，高血壓合并糖耐量異常，高血壓合并腎臟損害等；地爾硫卓主要用于治療心絞痛。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)：主要治療輕、中度或嚴(yán)重的高血壓，對(duì)高血壓并有左室肥厚，心肌梗死后心室重構(gòu)，左室功能不全或心力衰竭，糖尿病并有微量蛋白尿，高血壓伴有周圍血管病或Ra.nauds現(xiàn)象，慢性阻塞性呼吸道疾病，抑郁，透析抵抗，腎性高血壓病特別有效。主要不良反應(yīng)為干咳，妊娠高血壓病人絕對(duì)禁用。

α-受體阻滯劑：α-受體阻滯劑能安全有效降低血壓，其主要不良反應(yīng)為體位性低血壓，現(xiàn)有藥物哌唑嗪、特拉唑嗪及多沙唑嗪、曲馬唑嗪等，單藥治療主要用于輕、中度高血壓。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ATRA)：其共同點(diǎn)是選擇性阻斷血管緊張素I和血管緊張素Ⅱ受體亞型，主要適用于輕、中度高血壓因ACEI不良反應(yīng)而不能耐受者，高血壓合并左室肥厚冠心病、心力衰竭，高血壓合并腎臟病變，高血壓合并糖尿病或糖耐量減低及胰島素抵抗者，高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化，血脂異常，高血壓合并支氣管肺疾患；不宜用于妊娠合并高血壓等。

聯(lián)合用藥的選擇

單一降壓藥對(duì)輕度高血壓有一定療效，要提高療效一般加大單一降壓藥劑量，但不良反應(yīng)也加重了，所以大多數(shù)病人應(yīng)采用聯(lián)合用藥提高療效，減少不良反應(yīng)。“兩聯(lián)治療”：①以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥：a.利尿劑加ACEI，利尿劑激活腎素-血管緊張素(RAS)，可增強(qiáng)這兩類藥對(duì)RAS的阻斷作用，ACEI又可防止由利尿劑或心衰所致電解質(zhì)丟失如鉀、鎂等不良反應(yīng)；b.利尿劑與β-受體阻滯劑(或)α-受體阻滯劑合用，利尿劑增快心率作用可被β-受體阻滯劑抵消，而β-受體阻滯劑或α-受體阻滯劑促腎儲(chǔ)鈉作用又被噻嗪類利尿劑所抵消；在擴(kuò)張血管作用上，噻嗪類利尿劑可使β-受體阻滯劑收縮血管作用抵消；而使α-受體阻滯劑的擴(kuò)血管作用更強(qiáng)。②以鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥：a.CCB加ACEI在擴(kuò)血管方面，CCB有直接擴(kuò)張動(dòng)脈作用，用ACEI通過阻斷RAS降低交感神經(jīng)活性，能擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，因此有協(xié)同降壓作用；b.CCB加α-受體阻滯劑，兩者對(duì)外周血管擴(kuò)張有疊加作用，加強(qiáng)降壓作用。兩種以上的藥物合用，對(duì)于上述治療效果不好，尤其是頑固性高血壓病，常采用兩聯(lián)以上的藥物合用如ACEI+CCB+利尿劑；ACEI+ CCB+利尿劑+α-受體阻滯劑多藥起協(xié)同作用，達(dá)到降壓效果。

“個(gè)體化”治療

中年單純舒張期高血壓可選用長(zhǎng)效雙氫吡啶類CCB，非洛地平、氨氯地平等以擴(kuò)張周圍血管，改善左室收縮功能，選擇CCB與ACEI減少左室血量指數(shù)，降壓效果更好。老年高血壓多為收縮壓較高，脈壓差較大，并且多為鹽敏感性高血壓，選用利尿劑、ACEI、雙氫吡啶類、CCB及β-阻滯劑或長(zhǎng)效與短效藥物合用，短效藥控制突然性血壓升高。肥胖者選用脂溶性藥物，如美多心安、心得安、尼莫地平、卡托普利等，若伴有糖尿病，可選擇ACEI等。