ＫＴＰ－Ｎｄ：ＹＡＧ激光治療淚道阻塞的１８７例療效觀察

摘 要: 目的：觀察Nd:YAG 激光治療淚道阻塞的療效。方法：對(duì)195例采用淚道探通后插入套管，套管內(nèi)插入Nd:YAG 激光光纖，疏通堵塞部位，隨訪6～12個(gè)月。結(jié)果：172例(88.21%)經(jīng)1次激光治療后無(wú)溢淚， 隨訪6個(gè)月內(nèi)每月沖洗1次，均沖洗通暢。15例（7.69%)淚溢癥狀基本消失或偶有溢淚、淚道沖洗不完全通暢。8例(4.1%）無(wú)效，淚溢癥狀未消失、淚道沖洗不通。治療總有效率95.9%。結(jié)論：Nd:YAG激光是一種治療淚道阻塞簡(jiǎn)單有效的方法。

關(guān)鍵詞: 激光 淚道阻塞

資料與方法

2006年1月～2007年6月對(duì)195例淚道阻塞患者行激光淚道成形術(shù)，并行淚道沖洗，年齡15～70歲；淚點(diǎn)阻塞11例，淚小管阻塞37例，淚總管阻塞62例，鼻淚管阻塞73例，淚囊鼻腔吻合術(shù)后12例；病程1個(gè)月～45年；淚道激光治療后均給予抗生素治療，預(yù)防感染。材料準(zhǔn)備：KTP Nd:YAG淚道激光機(jī)1臺(tái)，淚道激光套針，淚道激光沖洗針頭若干套，其中有6、7、8、9號(hào)，注射器5ml若干，棉球，盛有戊二醛消毒液方盤(pán)，淚點(diǎn)擴(kuò)張器，帶盲端的麻醉導(dǎo)管、生理鹽水、慶大霉素針、地塞米松針。

手術(shù)方法：①術(shù)前眼部及淚道檢查：淚點(diǎn)有無(wú)、淚點(diǎn)位置，眼瞼有無(wú)外翻；淚眥與瞼緣有無(wú)炎癥或粘連；擠壓淚囊有無(wú)分泌物。若發(fā)現(xiàn)淚點(diǎn)閉鎖，則在顯微鏡下仔細(xì)檢查、尋找淚點(diǎn)痕跡。擴(kuò)張淚點(diǎn)后以沖洗鈍針頭或伸入淚道，經(jīng)抗生素、生理鹽水沖洗，既清潔淚道，又可判斷道阻塞部位及程度。治療前還應(yīng)進(jìn)行的鼻部檢查和治療，明確有無(wú)鼻炎、息肉、畸形等病變。此外，尚應(yīng)詢問(wèn)、檢查患者血壓、出血和凝血時(shí)間以及血小板等是否正常。患側(cè)鼻腔滴入8～10滴呋嘛滴鼻液，以收縮鼻黏膜血管減少或防止出血。

麻醉：結(jié)膜囊滴1%的卡因行表面麻醉，經(jīng)0.5%利多卡因作眶下孔及眶上切跡局部浸潤(rùn)阻滯麻醉。

激光淚道成形：擴(kuò)張淚點(diǎn)和淚道，使9號(hào)針套管能進(jìn)入淚點(diǎn)和淚道。將激光纖消毒，行光斑測(cè)試。將9號(hào)針套管深入淚道直至阻塞部位，退出針芯，導(dǎo)入光纖，持光纖柄，腳踏控制激光開(kāi)關(guān)，以150分鐘左右能量燒灼阻塞部位至套管和光纖有脫空感，半順利滑入淚道下端。注意用力推擠套管或光纖。淚道下端遇到再次阻塞時(shí)，重復(fù)踩下開(kāi)關(guān)燒灼，直至套管和光纖進(jìn)入下鼻道，再將套管退回至第一個(gè)阻塞部位，重新燒灼l～2次，直至整個(gè)淚道暢通無(wú)阻再取出管道和光纖。若為淚點(diǎn)閉塞，則先在顯微鏡下以消毒大頭刺開(kāi)淚點(diǎn)。擴(kuò)張器擴(kuò)張：以棉簽擦干淚水，用光纖在淚沾四周進(jìn)行激光燒灼。使淚點(diǎn)四周形成發(fā)白收縮狀。淚點(diǎn)直徑約0.3mm。

術(shù)后處理及療效：①術(shù)后處理：術(shù)后結(jié)膜囊內(nèi)常規(guī)滴入抗生素眼藥水；給予抗生素口服5天，預(yù)防感染；局部滴用含激素的眼藥水1周，以減輕淚道黏膜水腫；囑患者隔天行淚道沖洗或擴(kuò)張；如淚小管、淚點(diǎn)阻塞者，帶麻醉管者3天后拔管，同時(shí)局部繼續(xù)用眼藥水；鼻淚管阻塞者，囑滴眼藥水前，按壓淚囊部，將淚囊區(qū)分泌物擠出。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：淚溢癥狀消失、淚道沖洗通暢3個(gè)月以上。②好轉(zhuǎn)：淚溢癥狀基本消失或偶有溢淚、淚道沖洗不完全通暢。③無(wú)效：淚溢癥狀未消失、淚道沖洗不通。

結(jié) 果

治愈172例（88.21%），淚溢癥狀消失、淚道沖洗通暢3個(gè)月以上；好轉(zhuǎn)15例（7.69%），淚溢癥狀基本消失或偶有溢淚、淚道沖洗不完全通暢；無(wú)效：8例（4.1%），淚溢癥狀未消失、淚道沖洗不通。

討 論

手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)：我科在做激光淚道手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)針前要標(biāo)注光針與探針的配合情況，使光針頭在探針頭端裸露1~2mm，避免光針頭在探針內(nèi)引起探針發(fā)熱，燙傷周?chē)M織。其次根據(jù)我們觀察，光導(dǎo)纖維頭經(jīng)過(guò)幾個(gè)患者使用后容易發(fā)生炭化，使激光輸出功率減弱，這時(shí)需剪去頭端4～5mm后再繼續(xù)使用，注意保持?jǐn)喽苏R，切忌出現(xiàn)斜面。

手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：YAG激光手術(shù)無(wú)需皮膚切口，也沒(méi)有瘢痕的問(wèn)題；手術(shù)損傷小，安全性高，所用時(shí)間短，痛苦少；激光止血效果好，術(shù)中一般不出血或出血很少；手術(shù)無(wú)需住院，方便病人就診，不影響工作及學(xué)習(xí)；手術(shù)重復(fù)性高，即使術(shù)后不通暢，仍能進(jìn)行2次、3次激光淚道手術(shù)，即使治療失敗，并不影響常規(guī)手術(shù)治療。

失敗原因分析：激光術(shù)后未能堅(jiān)持經(jīng)常性淚道擴(kuò)張和沖洗，尤其是術(shù)后1周。因?yàn)榧す饪僧a(chǎn)生約1000℃高溫，淚道周?chē)M織可能存在炎癥反應(yīng)、水腫等，炎癥消退過(guò)程需3～7天。雖然患者病情不同，激光治療次數(shù)、能量略有差異，個(gè)體體質(zhì)存在差異，但我們認(rèn)為決定手術(shù)療效的關(guān)鍵在于術(shù)后沖洗處理。治療失敗的患者，多來(lái)自邊遠(yuǎn)地區(qū)，術(shù)后觀察、治療1～2天后患者便急于回家，而限于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件或當(dāng)?shù)匮劭漆t(yī)務(wù)人員對(duì)激光術(shù)后淚道的沖洗和護(hù)理特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，行淚道沖洗時(shí)，針頭未能達(dá)到阻塞的淚道部位。因激光部位的組織腫脹、反應(yīng)尚未消退，常規(guī)沖洗自然不能使淚道暢通。解剖原因：有骨性鼻淚管狹窄、尤其是鼻淚管開(kāi)口部狹窄者為最常見(jiàn)原因，我們觀察到鼻淚管阻塞患者中，60%以上的狹窄部位位于鼻淚管人口處，有的患者連8號(hào)沖洗針頭都不能通過(guò)。另一常見(jiàn)原因是眼部外傷或鼻腔手術(shù)后瘢痕組織增生較多，淚道虹吸功能恢復(fù)需時(shí)較長(zhǎng)，而患者又不能堅(jiān)持治療。此外，掛線術(shù)后的大部分患者均存在淚點(diǎn)撕裂情況，破壞其對(duì)虹吸作用；且線在淚道內(nèi)反復(fù)摩擦，淚道黏膜損傷嚴(yán)重，整個(gè)淚道粘連。即使淚道沖洗通暢，其淚道的導(dǎo)功能仍較低。有外傷、手術(shù)史患者淚道阻塞治療成功率遠(yuǎn)比單純炎癥引起的淚道阻塞療效要低得多。體質(zhì)因素：瘢痕體質(zhì)患者，雖行2次激光淚道再通后，仍因瘢痕組織增生嚴(yán)重，阻塞淚道而失敗。

參考文獻(xiàn)

1 曾慶廣.KTP激光治療淚道阻塞100例臨床分析.中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2001，10:217.

2 幸宜春，廖瑩琳，肖璐.KTP激光治療淚道阻塞療效觀察.眼外傷職業(yè)病雜志，2003，25:504.

3 劉巖，張勵(lì)，松花江，等.激光淚道成形術(shù)治療阻塞性淚道疾病的療效觀察.中華眼科雜志，2003，39(9):533.