剖宮產術中子宮弛緩出血淺析

臨床病例

例1：患者，24歲，因停經40周，陣發性腹痛8小時，于2005年3月入院，入院時查體，體溫36.5℃，脈搏80次/分，血壓17/11kPa，一般狀態良好，心肺聽診無異常，孕足月腹型，宮底劍突下三橫指，胎心、胎動良好，肛診宮頸未展平，宮口未開，先露胎頭，s=-5，B超示晚期妊娠，頭位。全血常規、尿常規、肝功能正常，臨床診斷：孕1產0，孕40周，頭位，待產。于入院6小時后，出現規律宮縮，經16小時后，查宮口開大4.0cm，s=+1，大囟門在前，小囟門在后，為持續枕后位，因產程進展緩慢，宮縮乏力，故在連續硬膜外麻醉下行腹膜外剖宮產術，術中經過順利。胎兒娩出后，宮體肌注催產素和麥角各2支后，徒手剝離胎盤，胎盤、胎膜完整取出，清拭宮腔時，發現胎盤剝離面廣泛出血，宮縮無力，按摩子宮同時宮體及靜脈再給催產素60U，卡孕栓1枚舌下含服，子宮仍不收縮，行宮紗填塞壓迫止血，因子宮繼續弛緩，填塞不緊繼續出血，行雙側子宮動脈結扎術，仍無效，故在輸血同時，行子宮次全切除術。術后經預防感染及對癥治療6天痊愈出院。

例2：患者，28歲，因停經40周于2006年4月入院。入院時查體，一般狀態良好，生命體征平穩、心肺正常，肝脾未觸及，孕足月腹型，宮底劍突下2橫指，胎心胎動良好，肛診宮頸未展平，宮口未開，先露兒臀，B超示晚期妊娠、臀位。全血常規，尿常規，肝功正常。臨床診斷：孕1產0，孕40周臀位待產。于當日在連續硬膜外麻醉下行新式剖宮產術，術中經過順利，取出胎兒后，宮體肌注縮宮素20U，靜脈20U，徒手剝離胎盤，胎盤、胎膜無殘留，胎盤剝離面出現廣泛滲血，行按摩子宮，同時宮體再給宮縮劑20U，卡孕栓1枚舌下含服，行宮紗填塞后，溫熱紗布按摩子宮，宮縮好轉，常規縫合子宮切口，宮紗于術后24小時經陰道取出，無流血，經預防感染、促進宮縮及對癥治療5天痊愈出院。

討 論

出現術中子宮弛緩性收縮出血的主要原因，是產婦本身的術前狀況和手術指征，例如滯產、疲勞（例1）、胎盤早剝、子宮瘢痕、子宮過度膨脹（羊水過多、雙胎、巨大兒）、子宮肌瘤、子宮畸形、貧血及宮內感染等［1］。

剖宮產的時機選擇：對于擇期剖宮術來說，最好先靜點小劑量催產素，發動宮縮，增加對催產素的敏感性，在不濫用剖宮產術的前提下，及時明確診斷，不作過久試產，適當提前手術，在某種意義上來說，反而有利于產后康復。

處理：①移出子宮進行按摩，將子宮移出腹壁切口外，以溫濕紗布覆蓋，并進行按摩，腹膜外剖宮產，一手在腹壁上，一手在宮腔內按摩，按摩同時宮體及靜脈再次注射宮縮素。②宮腔內填塞宮紗壓迫止血，24小時取出。③結扎子宮動脈上行支，效果不佳時，分離出兩側髂內動脈起始點，以7號絲線結扎，減少子宮血運，子宮缺血，常能在短時間內發生宮縮［2］。④切除子宮，在上述方法無效時，應迅速切除子宮，術中助手持紗布壓緊腹主動脈減少出血。

預防：①宮縮劑的預防性應用，為防止宮縮弛緩，一律在胎頭最大經線即將娩出子宮切口時，由輸液管內注入催產素20U，胎兒娩出后，再由宮壁注射催產素20U，但對合并有心血管疾患者慎用。②避免過早剝離胎盤，最好待胎盤已經自行剝離后，再助其娩出，或在出現良好的子宮收縮時，再徒手行胎盤剝離。③對有出血傾向的孕婦術前卡孕栓1枚舌下含服或米索前列醇0.2mg放入直腸［2］。

參考文獻

1 劉新民，主編.婦產科手術學.第3版.北京:人民衛生出版社，2005:911.

2 樂杰，主編.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:207.