綜合治療新生兒缺氧缺血性腦病５０例療效評價

摘 要: 目的：對缺氧缺血性腦病中、重度患兒進行綜合治療加早期干預，以提高治愈率、降低致殘率。方法：將50例患兒隨機分為治療組和對照組，并分別采用傳統治療及傳統治療加早期干預，跟蹤隨訪至2歲，并對結果進行統計學處理。結果：將完成全程隨訪的50例HIE患兒中接受早期干預（26例）與對照組（24例）的監測結果進行對比分析，顯示干預組預后正常率96.2%較對照組75%有顯著差異（X²=4.64，P＜0.05），發育商（DQ）明顯高于對照組（t=2.051、3.060、3.281、3.990、2.987，P＜0.05、0.01、0.01、0.01、0.01）。結論：早期干預能有效改善HIE患兒的預后，降低其后遺癥的發生率。

關鍵詞: 缺氧缺血 腦病 早期干預

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）是新生兒窒息后的嚴重并發癥，病情重，病死率高，并可產生永久性神經功能損害，尤其是中、重度患兒又未經系統治療者病殘率幾乎為100%。

隨著新生兒醫學在我國的發展，基層醫院新生兒重癥監護病房的建立、搶救技術的提高以及新生兒缺氧缺血性腦病診斷與治療方案的制定實施，近年來中、重度HIE患兒的成活率顯著提高。但是中、重度HIE影響患兒的神經精神發育，存活兒會留有不同程度的腦性癱瘓、癲癇、智力低下、行為與情緒障礙、視聽功能障礙等后遺癥，造成終身殘疾，給家庭帶來沉重地經濟負擔及巨大的精神壓力［1］。如何有效改善HIE患兒的預后，降低致殘率，仍是圍產醫學領域研究和關注的焦點［2］。

因此切實有效地做好HIE患兒的康復工作，提高其生存、生活質量及康復水平，成為新生兒工作的重點研究課題。我院自2004年1月～2006年8月對住院治療的中、重度HIE患兒50例采用傳統綜合治療加早期干預并隨訪至2歲，其結果經統計學處理有顯著差異，現總結如下。

資料與方法

一般資料：50例患兒均來自我院2004年1月～2006年8月住院、臨床診斷的中、重度HIE病例，全部病例均附合1996年10月杭州會議修訂的HIE的臨床標準及分度依據，并經頭顱CT確診。50例患兒全部完成了2年跟蹤隨訪。全部病例以隨機抽簽方式分為2組，干預組26例，男17例，女9例；對照組24例，男16例，女8例。兩組一般臨床資料比較差異均無顯著性，且除外先天及遺傳代謝疾病。兩組家庭背景狀況及父母知識層次相仿。

對照組給予保持呼吸道通暢、間斷低流量給氧、糾正酸堿平衡紊亂、維持全身良好的血液灌注、維持正常血糖、有效控制驚厥和顱內高壓等傳統綜合治療。治療組除上述治療外，在生命體征平穩、顱內出血控制后給予腦活素（5ml/次，1次/日），胞二磷膽堿（125mg/次，1次/日），每療程7天，連用5個療程，間歇期休息7～14天，并配合早期干預，指導家屬堅持不懈的強化教育和功能鍛練。早期干預的內容包括視、聽、觸覺刺激及前庭功能訓練等，并延續到新生兒期后以家庭式干預進行感知、視聽、語言、記憶和動作訓練。對照組則僅給予綜合治療及一般育兒指導。并在新生兒期第7天、14天、28天用中國新生兒20項行為神經評分（NBNA）法（鮑秀蘭教授，北京兒研所，1984）進行測評，NBNA評定≥35分為正常，＜35分為異常。

智力發育測評采用首都兒研所標化的“0～4歲小兒神經精神發育量表”監測3、6、12、18、24月齡的發育商（DQ）。DQ≥85為正常，70～84為邊緣狀態，＜70為異常。干預治療參照鮑秀蘭主編的《新生兒行為和0～3歲教育大綱》制定早期干預措施，住院期間由醫務人員具體實施，出院后醫務人員定期指導家屬在家中實施干預。干預前對家屬進行培訓，并發給干預學習資料。1～2個月每15～20天；3～6個月每1月；6～24個月每3～6個月指導1次；了解小兒發育情況，指導和教會下一間期干預計劃和內容。于3、6、12、18、24月齡隨訪，內容包括：喂養史、疾病史、體格發育、神經系統檢查、智力發育測定。

結 果

兩組NBNA評分及臨床資料比較見表1，兩組有可比性。兩組智能發育評估結果見表2。兩組預后比較見表3。

表1顯示，對照組在測評中發現有3例患兒14～15天NBNA分值35分，但27～28天復測時分值未提反而下降至＜35分，后期隨訪中2例遺留癲癇，1例輕微腦功能障礙。

由表2兒心量表檢測結果表明，干預組在3、6、12、18、24個月齡時DQ明顯高于對照組，P＜0.05及＜0.01。 

由表3可見治療組優于對照組，預后正常率分別為96.2%和75%，P＜0.05，有顯著性差異將完成全程隨訪的50例HIE患兒中接受早期干預的26例與對照組24例的監測結果進行對比分析后，得出干預組預后正常率96.2%，較對照組75%有顯著差異（X²=4.64，P＜0.05），發育商（DQ）明顯高于對照組（t=2.051、3.060、3.281、3.990、2.987，P＜0.05、0.01、0.01、0.01、0.01）。表明早期干預能有效改善HIE患兒的預后，降低其后遺癥的發生率。

討 論

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）是指在圍產期窒息而導致腦的缺氧缺血性損害。臨床出現一系列腦病表現。本癥不僅嚴重威脅著新生兒的生命，并且是新生兒期后病殘兒中最常見的病因之一。

臨床表現：①多為足月，適于胎齡兒、具有明顯宮內窘迫史或產時窒息史（Apgar評分1分鐘<3，5分鐘<6，經搶救10分鐘后始有自主呼吸，或需用氣管內插管正壓呼吸2分鐘以上者）。

②意識障礙是本病的重要臨床表現。生后即出現異常神經癥狀并持續24小時以上。輕型僅有激惹或嗜睡；重型意識減退、昏迷或木僵。

③腦水腫征候是圍產兒HIE的特征，前囟飽滿、骨縫分離、頭圍增大。

④驚厥：多見于中、重型病例，驚厥可為不典型局灶或多灶性，陣攣型和強直性肌陣攣型。發作次數不等，多在生后24小時發作，24小時以內發作者后遺癥發病率明顯增加。

⑤肌張力增加、減弱或松軟，可出現癲癇。

⑥原始反射異常：如擁抱反射過分活躍、減弱或消失。吸吮反射減弱或消失。重癥病例出現中樞性呼吸衰竭，有呼吸節律不齊、呼吸暫停、以及眼球震顫、瞳孔改變等腦干損傷表現。HIE的臨床癥狀以意識狀態、肌張力變化和驚厥最重要，是區別腦病嚴重程度和后遺癥的主要指標。

臨床診斷依據：①具有明顯的圍產期窒息史。見于生后12小時或24小時內出現異常神經癥狀，如意識障礙、肌張力改變及原始反射異常。

②病情危重者有驚厥及呼吸衰竭。

根據病情不同分輕、中、重三度：①輕度：過度覺醒狀態、易激惹、興奮和高度激動性（抖動、震顫），擁抱反射活躍。

②中度：抑制狀態、嗜睡或淺昏迷、肌張力低下，50%病例有驚厥發作、呼吸暫停和擁抱、吸吮反射減弱。

③重度：昏迷狀態、反射消失、肌張力減弱或消失，生后數小時至12小時出現驚厥且呈持續狀態，或為去大腦僵直狀態。

目前，在基層醫療單位，對HIE患兒的康復存在兩種問題。其一，采用傳統常規藥物。但國外通過對傳統常規藥物治療進行了嚴格的研究，發現其對缺氧缺血性腦損傷及預后的改善并不理想。其二，只相信臨床的治療效果，將所有的注意力集中在“高壓氧”等高科技設備的療效上，不注重早期干預，或不能抓住早期干預的時機，不掌握早期干預的方法，使HIE患兒錯過了恢復損傷的關鍵期，影響了HIE患兒的康復效果。由于我國HIE高發且損傷嚴重的問題多在貧困地區，當地群眾的經濟實力不能承受“高壓氧”等昂貴設備的治療費用，致使大部分患兒失去早期康復的機會。近年來國內外研究發現HIE發病與細胞凋亡有關，凋亡過程緩慢而且可逆，可以持續3周以上；未成熟腦的可塑性強，受損區周圍的腦細胞可通過特異性生長、發育的方式，重建中樞神經系統功能區，代償受損的腦細胞的功能。但腦損傷的可逆性、可塑性、重建功能區的神經生理基礎均限于特定的發育早期，如果在其敏感期沒有獲得有效的干預，將使HIE患兒失去有效康復的機會［3］。

本方法將早期干預長期貫穿于日常生活中，以游戲的形式對兒童進行視覺功能、聽覺功能、觸覺功能以及前庭平衡功能的有效刺激，通過對兒童大腦的結構、生化功能的影響，使腦的各種功能相互促進，協調發展。使患兒獲得正常的運動能力、認知能力、語言能力和社會生活能力。因此早期干預，對HIE患兒防治傷殘，改善預后極為重要。

針對腦損傷造成后果的嚴重性，以及發育期腦的可塑性特點，國內外學者一致提倡為提高腦損傷兒的生命質量，應積極采取早期干預、早期治療的有效措施。即在腦發育的關鍵期，腦膠質細胞增殖，大腦皮層和小腦皮層的移行亦在繼續，實施早期干預，可使受損區周圍的腦細胞通過軸突繞行投射，樹突不尋常處分叉產生非常的神經突觸等生長發育的方式，重建中樞神經系統功能區［4］。如果在敏感期沒有進行有效的干預，則使腦損傷兒失去康復的機會［5］。

隨著NICU的建立、搶救技術的提高，HIE患兒多能度過發病極期而存活，但如后續治療不當，其后遺癥的發生率亦很高，給家庭帶來沉重的經濟負擔及巨大的精神壓力，給社會亦帶來一定影響及負擔。我院對50例中、重度HIE患兒采用傳統綜合治療加早期干預進行續慣治療，使HIE患兒的存活率有了顯著提高，后遺癥的發生率及其嚴重程度也有明顯降低。通過對本組病例治療結果的總結及相關數據的統計學處理，結果滿意：①本方法近期療效明顯，可顯著提高HIE患兒的存活率，提示對HIE患兒應早期積極治療。②NBNA評分法敏感性、特異性強，對早期發現腦損傷高危兒及預測預后有很大的指導意義，明顯降低了后遺癥發生率，可顯著降低致殘率及其嚴重程度。③提示對HIE患兒應早期診斷、早期干預，改善患兒智力狀況，挖掘智能潛力。④定期進行智力測査，對家屬進行指導，開展教育訓練和功能鍛煉，不要輕易對患兒喪失信心，放棄治療。

導致不良預后的一些因素有：①重度HIE；②出現腦干癥狀：如瞳孔和呼吸的改變；③頻繁驚厥發作藥物不能控制者。治療1周后癥狀仍未消失者。④治療2周后腦電圖仍有中度以上改變。⑤腦B超和腦CT有Ⅲ～Ⅳ級腦室內出血，腦實質有大面積缺氧缺血性改變，尤其在1-2周后出現囊腔空洞者。

參考文獻

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