小兒重癥肺炎并呼衰及心衰診治中的幾點(diǎn)體會(huì)

例1：患者，女，5個(gè)月。以咳嗽流涕1天，喘憋4小時(shí)，以支氣管炎收入院。查體：T 36℃，P 160次/分，R 60次/分，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，煩躁不安，喘憋明顯，面色口唇青紫，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射較遲鈍，前囟平，兩肺布滿哮鳴音，P 160次/分，律整。腹脹，肝于右肋下3.5cm。結(jié)合血象、胸片等檢查診斷：毛細(xì)支氣管炎并心力衰竭。入院后經(jīng)采用西地蘭抗心衰，酚妥拉明與阿拉明減輕心臟負(fù)荷；吸氧；使用氨芐青霉素及頭孢唑啉鈉抗感染；輸母血200ml；慶大霉素、α糜蛋白酶，地塞米松加生理鹽水霧化吸入，以及使用腎上腺皮質(zhì)激素等綜合處理，咳喘、青紫略有減輕，不久因痰堵突然窒息后出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，面色灰白，雙肺濕啰音。立即予以吸痰后，使用人工呼吸機(jī)，加用速尿每次2mg/kg加生理鹽水10ml霧化吸入，每日2次，每次霧化吸入后立即吸痰，配合翻身，拍背等處理，繼續(xù)上述綜合治療，呼吸漸規(guī)則，恢復(fù)自主呼吸后，停住呼吸機(jī)，病情逐漸好轉(zhuǎn)，住院10天后痊愈出院。例2：患者，男，12個(gè)月，以咳嗽流涕4天，發(fā)熱氣促1天，以支氣管肺炎、先天心收入院。既往有反復(fù)2次肺炎心衰史。查體：T 38.5℃，P 144次/分，R 44次/分，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)較差，口唇、面色稍青紫，劇咳時(shí)青紫加重，鼻扇，P 144次/分，心尖部可聞及Ⅲ～Ⅵ及收縮期雜音，兩肺底可聞中小水泡音，上腹部稍脹，肝于右肋下4cm，質(zhì)偏中，輕壓痛，胸片示支氣管肺炎，心影增大，彩色多普勒心臟檢查示：室間隔缺損0.8cm，診斷：支氣管肺炎并心衰，先心（室缺）。入院后立即吸氧，采用多巴酚丁胺靜滴，地高辛片口服，每日維持治療；氨芐青霉素及頭孢唑啉鈉抗感染等綜合處理；經(jīng)治12天肺炎痊愈。出院后繼續(xù)地高辛維持治療，經(jīng)隨訪患兒1歲時(shí)行室缺修補(bǔ)術(shù)而愈。

討 論

肺炎并呼衰診治：在未開(kāi)展血?dú)夥治龅幕鶎俞t(yī)院，只要根據(jù)呼衰臨床表現(xiàn)如呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變等來(lái)診斷肺炎呼衰。重癥肺炎所致的呼衰一般以缺氧為主，嚴(yán)重時(shí)亦伴有CO₂潴留，故治療應(yīng)以控制感染改善通氣為原則。例1因痰堵而出現(xiàn)呼衰，在綜合治療基礎(chǔ)上，使用了人工呼吸機(jī)及霧化吸入，配合翻身拍背以改善通氣，其機(jī)理為：a.可抑制氯化鈉中Cl進(jìn)入氣管上皮基膜的主動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)，減少細(xì)胞內(nèi)Na+、Ga2+濃度引起支氣管平滑肌松弛。b.可抑制因運(yùn)動(dòng)或抗原吸入后氣道內(nèi)肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)。c.可減少感染所致神經(jīng)末梢傳入來(lái)自氣道腔內(nèi)的沖動(dòng)。d.可使氣道上皮釋放具有擴(kuò)張支氣管作用的前列腺素。e.可使氣道上皮細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移至支氣管內(nèi)，從而解除黏膜水腫并稀釋痰液，改善通氣功能。肺炎并心衰的診治：當(dāng)在肺炎病程中出現(xiàn)下列癥狀時(shí)應(yīng)考慮合并心衰。a.突然出現(xiàn)煩躁不安，呼吸超過(guò)60次/分。b.心率突然超過(guò)180次/分心音低鈍呈奔馬律，頸靜脈充盈，紫紺加重。c.肝臟迅速腫大或出現(xiàn)下肢及/或顏面部水腫，出現(xiàn)a和b項(xiàng)作為可疑心衰，經(jīng)吸氧及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)c項(xiàng)者可診斷心衰。治療主要是強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)張血管3者同時(shí)應(yīng)用。例2肺炎心衰合并先心，對(duì)此慢性心衰用地高辛每日維持量，經(jīng)過(guò)4個(gè)半衰期即可達(dá)負(fù)荷量而不良反應(yīng)很小，這樣既可治療慢性心衰，又可減少毒性反應(yīng)。

合理使用激素：例1、2中均用了激素。激素可減輕感染中毒癥狀，緩解支氣管痙攣，減輕黏膜水腫，抑制組織分解破壞等，在重癥肺炎中使用激素原則：在有效支持療法和使用足量有效抗生素的前提下，出現(xiàn)下列情況時(shí)可使用激素：a.中毒癥狀嚴(yán)重，如超高熱、精神萎靡。b.頑固性不易糾正的心衰。c.感染中毒性休克。d.腦水腫及中毒性腦病。e.合并胸膜炎。f.重癥喘憋性肺炎，支氣管痙攣明顯，分泌物增多。用藥時(shí)間一般不超過(guò)1周，癥狀減輕即可停藥。