關節鏡監視下治療脛骨平臺骨折

摘 要: 目的：探討膝關節鏡監視下治療脛骨平臺骨折的方法，以獲得更好的治療效果。結論：膝關節鏡監視下治療脛骨平臺骨折，既可以修復關節面的平整、清除關節內游離體，又可以了解半月板及交叉韌帶損傷的程度，便于早期處理， 減少創傷性骨關節炎的發生。

關鍵詞: 脛骨平臺骨折 膝關節損傷 關節鏡檢查

資料與方法

2000年9月以來我科對21例脛骨平臺骨折患者在膝關節鏡監視下進行手術治療，男13例，女8例，平均年齡41.5歲，骨折類型按schatzker分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ型8例，Ⅳ型4例。

術前準備：攝膝關節正側位X線片、膝關節應力位X線片及膝關節CT平掃，必要時行膝關節MRI檢查，按schatzker分類，注意有無側副韌帶、腓骨小頭骨折、腓總神經損傷及腘動靜脈損傷。

手術方法：手術在連續硬膜外麻醉下進行，患者取仰臥位，大腿上段上氣囊止血帶。患者置于股骨固定架上，關節鏡入路采用前外側(AL)，前內側(AM)入口，置于關節間隙上方約2cm處，以便能向下看到脛骨平臺，然后檢查骨折移位及關節內附件損傷情況，全面評估對關節內損傷，術中用滑膜刨刀刨削吸引或藍鉗清除骨折間隙的凝血塊和纖維等物質，祛除脛骨平臺骨折細小游離骨塊及軟骨碎片，如果半月板嵌入骨折部位，可用探針將其鉤出，通過關節腔外脛骨上端小的皮質骨窗撬撥復位，通過前交叉韌帶在脛骨平臺骨折的導向作用，鏡下定位塌陷的骨折塊，以便將1枚克氏針插入移位的骨折塊內，然后骨折塊可通過帶套管的擠壓器將其抬高，可經關節鏡準確觀察到復位情況，所形成的骨缺損可用自體或異體骨填充，用兩枚平行骨螺釘或支撐鋼板固定。破裂的半月板在關節鏡下用刨刀或等離子刀行次全切除、修理成型或全切術，撕裂的半月板若在紅區或前后角處可在關節鏡下縫合修補。松弛的交叉韌帶行緊縮術，生理鹽水反復沖洗切口及關節腔至沖洗液清亮。

結 果

關節鏡下顯示8例骨折位于關節面的外圍，有5例骨折區塌陷，3例髁間棘撕脫骨折，6例骨折線通過關節面的中央區，（4關節面塌陷），4例為SchatzkerIV骨折（劈裂移位0.5～1cm，塌陷移位0.8～1.2cm），復位后劈裂移位＜1mm 8例，移位1～2mm有4例，塌陷移位＜1mm 6例，劈裂和塌陷移位＜1mm 7例，1～2mm 2例，均符合復位標準。術中發現半月板前角撕裂5例，后角撕裂2例，體部挫斷3例，部分斷裂4例，完整7例，前交叉韌帶后外側束部分撕裂5例，后交叉韌帶不全松弛2例，其中半月板全切除3例，縫合2例，部分切除修理成型8例，損傷的交叉韌帶行緊縮術。

21例中17例獲得隨訪，隨訪時間6～30個月，平均21.4個月。膝關節疼痛：11例無主訴疼痛，4例膝關節負重及活動時稍有不適，2例負重活動時感疼痛。膝關節活動度以最后隨訪的檢查結果及我院規定為標準，10例完全達到健側活動度為優，5例＞健側75%為良，1例＞健側50%為中，1例＜健側50%為差，優良率88.2%。X線檢查顯示骨折對位對線良好，無遲緩愈合或不愈合，無明顯畸形或創傷性關節炎表現。患者自我感覺滿意15例，不滿意1例，滿意率94.1%。

討 論

膝關節鏡檢查治療雖然是一種侵襲性檢查方法，但與傳統切開復位手術相比，仍可稱為一種微創技術。它具有切口小，關節內繼發損傷小，直接觀察關節內骨折復位和固定情況，能清除關節內異物及軟骨碎片，檢查半月板及交叉韌帶損傷情況，并爭取在鏡下做清理修整，縫合或交叉韌帶緊縮。

關節鏡能直接觀察關節面損傷情況，使關節內骨折塊復位，減少創傷性關節炎發生，同時可明確是否伴有交叉韌帶、半月板或軟骨損傷，給予相應治療，減少骨折愈合后膝關節功能障礙和膝關節不穩定的發生率。我們認為最佳手術時機為傷后7～10天，過早手術可因骨折端出血而影響關節鏡下視野和操作，手術時間太晚，骨折周圍血腫機化，膝關節囊及韌帶攣縮或瘢痕粘連，將增大復位困難。傷后7～10天，關節內出血基本停止而骨折和韌帶的愈合過程尚未開始，正是手術的最佳時機，當然，關節鏡監視下復位和固定并不能替代所有的切開復位，而是對其有效的補充。 