肌衄驗案二則

祖國醫學之“肌衄”，亦稱“發斑”，屬于“血證”范疇。肌衄，證名。非外傷之膚表出血。又名血汗，亦稱紅汗。《證治要訣#8226;諸血門》：“血從毛孔而出，名曰肌衄。”氣血虧虛，血隨氣散者，治宜補血固表，選用當歸補血湯、黃芪建中湯、保元湯等方。陰虛火旺者，治宜養陰清火，用涼血地黃湯或當歸六黃湯。由膽熱而致者，用河間定命散（見《赤水玄珠》）。

現代醫學謂之“紫癜”(又分為過敏性紫癜與血小板減少性紫癜)。過敏性紫癜是常見的毛細血管變態反應性疾病主要病理基礎為廣泛的毛細血管炎，以皮膚紫癜、消化道黏膜出血關節腫脹疼痛和腎炎等癥狀為主要臨床表現，少數患者還伴有血管神經性水腫。部分病人再次接觸過敏原可反復發作，腎臟受累的程度及轉歸是決定預后的重要因素。過敏性紫癜可發生于任何年齡，以兒童及青少年為多見尤以學齡前及學齡期兒童發病者多，1歲以內嬰兒少見，男性多于女性。中醫學認為本病為病邪侵擾機體，損傷脈絡，離經之血外溢肌膚黏膜而成其病因以感受外邪、飲食失節、瘀血阻滯久病氣虛血虧為主，臨床以陽證、熱證實證為多，若遷延不已，反復發作則表現為虛癥及虛實夾雜之證過敏性紫癜初起系感受外邪，灼傷血絡所致，甚則導致熱毒內盛迫血妄行。若日久不愈，或反復發作則又表現為氣血虧虛，瘀阻脈絡，成難治之癥。

血小板減少性紫癜由于熱毒熾盛，氣不攝血，致使血妄行；或可能為肝實脾虛，肝木凌土，脾不統血而引發該病。病情長久不愈會導致脾腎陽虛或肝腎陰虛。中醫辨證施治以止血為要。主要病機為熱、瘀、虛三種。治療方面，以清熱涼血止血、補氣陰、活血化瘀為主，同時應參以補益肝腎、健脾益氣等法，以達到標本兼治。

其特征為皮膚、黏膜、關節、內臟出血性疾病，兒童易患，大多由于小兒體質虛弱，臟腑氣血虧損，外感時氣或內蘊邪熱，以至迫血妄行，溢于脈外，滲于肌膚之間而成，病有虛實寒熱之分，治有清解補泄之異，臨證須詳辨而施治，茲舉本病治驗二則。

例1：患者，男，10歲，門診患者。

于2007年9月27日就診。病之伊始，形似感冒，發熱、咽喉疼痛、周身不適，經礦務局醫院門診診斷為感冒，給予感冒軟膠囊、撲熱息痛片等藥口服，翌日則出現腹痛、周身關節疼痛，下肢尤甚，同時腹部及下肢皮膚出現紫紅色斑疹，捫之礙手，壓之不褪色，局部微癢。刻診：納呆，發熱，口渴，心煩，便秘，溲黃，舌質紅，苔薄少津，脈細數。血常規：白細胞15.6×109/L；嗜中性粒細胞88%，淋細胞0.12；紅細胞4.12×1012/L；血紅蛋白120g/L；血小板240×109/L。尿常規：尿蛋白陰性；紅細胞1～2個/HP。糞便隱血試驗：陰性。

此乃素體陰虛，陽熱內伏，復感秋季燥熱之邪，表里交雜，邪熱入絡動血，血熱妄行，溢于肌膚而發此疾，治宜養陰清熱，涼血解毒化瘀法。

處方：生地20g，丹皮10g，赤芍10g，金銀花20g，連翹15g，丹參10g，紫草10g，板藍根10g，大青葉15g，茜草10g，當歸10g，大黃5g，玄參10g，拳參10g，白茅根20g。3劑，水煎服，日2次。服上方后，皮膚紫斑色變淺淡，未見新發出血斑，已不癢，肢節疼痛亦大減，大便可，舌脈同前，效不更方，續進3劑。三診：皮膚紫斑大減，僅見稀少之淡褐影痕，納食增進，精神振作，大便已調，小便淡黃，舌質淡紅，苔薄潤，脈趨正常，3劑，以固療效。四診：三診后紫斑已退，但午后仍低熱不解，遂于原方中加胡黃連10g，地骨皮15g，再進3劑而熱退，諸證悉瘥，檢驗血、尿常規正常。

例2：患者，男，12歲，學生，門診患者。

患者因下肢皮膚呈淡紫色稀疏斑診而于2008年1月8日就診，診見斑疹壓之不退色，捫之礙手，自述倦怠乏力，食少納呆，動則氣短，大便溏，小便清長，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。血常規：白細胞13.0×109/L，嗜中性粒細胞0.68；淋巴細胞0.32；紅細胞2.87×1012/L；血紅蛋白80g/L；血小板80×109/L，尿常規：蛋白(+++)，紅細胞滿視野。

該患正值髫齡之年，臟腑嬌嫩，氣血未充，加之脾胃虛弱，統攝功能失司，以至血行不循常道，溢出脈絡，滲于肌膚，發為肌衄，治宜健脾益氣攝血之法。

處方：人參10g，黃芪20g，白術15g，當歸10g，丹參10g，龍眼肉10g，炒棗仁10g，遠志10g，茯苓15g，阿膠(烊化）5g，酸模10g，仙鶴草20g，墨旱蓮15g，雞血藤20g，甘草5g，大棗5枚。3劑，水煎服，日2次。二診，服上方皮膚斑疹大減，食欲亦增，但仍感四肢無力，神疲懶言，便溏，小便自調，舌脈同前，于前方加炒山藥20g，炒扁豆10g，3劑，水煎服。三診：下肢皮膚斑疹漸退，體力增加，食欲佳，大便成形，小便正常，舌質淡，苔薄白，脈沉細，守方3劑。四診：雙下肢斑疹已退，自覺癥狀改善，納食正常，二便自調，繼守原方6劑，癥狀體征消失，血、尿常規正常，隨訪至今未見復發。

討 論

肌衄證的治療，一定要詳查病因病機，辨證施治，不能僅著眼于止血。如例1乃屬陰虛火旺，復感燥熱之邪，內外交燔而發病，屬熱傷血絡，迫血妄行所致，故治以清熱解毒，涼血化瘀之法，方用生地、赤芍、丹皮、紫草、當歸、丹參、茜草以清熱涼血，活血化瘀；金銀花、連翹、板藍根、大青葉、玄參、拳參、清熱解毒；大黃、白茅根，導邪下行，三診后紫斑已退，但午后潮熱不解，遂于原方加地骨皮，胡黃連，再進3劑而熱退，諸證悉瘥。而例2則屬中焦脾胃虛損，失其統攝功能，氣為血帥，中焦脾氣不足，故致血不循經溢于肌膚而發病，故治以健脾益氣，引血歸經之法，方用歸脾湯加減，人參、黃芪、白術、甘草、茯苓、大棗，補中益氣，健脾燥濕；當歸、龍眼肉、雞血藤、阿膠、炒酸棗仁、遠志、墨旱蓮，補血滋陰，養心安神；酸模，現代藥理研究其對提升血小板數量有顯效。服藥3劑獲顯效，惟仍大便稀溏，肢體無力，故二診加炒扁豆、炒山藥、丹參、仙鶴草，健脾止泄，活血止血，連服10余劑而痊愈。此二例同是肌衄證，但其病因病機各異，故在治療上大不相同，即同病異治之意，充分體現了祖國醫學辨證施治之法為永恒不易之真諦。