膽管細胞型肝癌的ＣＴ診斷

摘 要: 目的：探討膽管細胞型肝癌CT平掃及增強掃描征象的診斷價值及鑒別診斷。方法：對16例經手術病理證實的原發性肝癌術前CT影像進行回顧比較分析。結果：主要CT表現：①CT平掃為單發分葉狀低密度腫塊影、巨塊型密度不均勻。②增強掃描病灶基本CT征象：增強早期邊緣性強化或延遲強化區；無強化區。

關鍵詞: 膽管細胞型肝癌 CT 診斷

材料與方法

臨床資料：16例中男11例，女5例，年齡36～67歲，平均52歲。臨床表現以上腹部隱痛、漸進消瘦就診。其中10例伴食欲減退、乏力， 6例腹痛伴發熱，4例無自覺癥狀，經超聲檢查發現肝內占位性病變，3例伴黃疸，3例上腹部可觸及包塊，4例既往曾患慢性乙型肝炎。實驗室檢查12例甲胎蛋白(AFP)為陰性，4例甲胎蛋白升高。

影像學檢查：CT檢查設備為SCT-7000TX螺旋CT機，增強掃描造影劑用量1～1.5ml/kg體重，以3ml/秒靜脈推注，給予動脈期、靜脈期、酌情延遲10～30分鐘多期重復掃描。

結 果

CT平掃：CT平掃表現無明確特征性，9例病變位于肝左葉，7例位于肝右葉，腫瘤最大直徑3～16cm不等，全部病變均顯示低于肝實質密度，7例邊緣清楚，9例邊緣模糊，其中6例巨塊型者病變呈分葉狀，14例密度不均勻，其內有不均勻更低密度結構，僅有2例結節型者密度較均勻，腫瘤內CT值12～40Hu不等，絕大多數病例未見膽管擴張表現，本組病例3例可見局部肝內膽管擴張，有2例伴有肝硬化表現， 4例患者病變肝葉萎縮，均發生于肝左葉，3例腹膜后淋巴結腫大，1例肝門區淋巴結腫大。

CT增強掃描：全部病例病變境界較平掃清楚，本組病例8例增強動脈期或靜脈早期呈邊緣性強化或邊緣結節狀強化，與血管瘤早期增強表現相似，但強化區密度遠低于肝臟血管瘤，全部病例延遲掃描病變區增強幅度低于肝實質，中心部密度不均勻，可見長條狀或分枝狀延遲強化，部分病例在延遲強化區內可見擴張的膽管結構，6例在CT表現上為整個增強掃描過程中瘤內出現片狀無強化區，從中心向腫瘤邊緣延伸，長短不一 ，增強前后無強化區內CT值平均增加3～5Hu，而周圍肝組織CT值平均增加約40Hu以上，使病灶與周圍肝組織間密度差別更大，顯示更清楚。

討 論

在原發性肝癌中，膽管細胞型肝癌的發生率低于原發肝細胞型肝癌(HCC)，占原發肝癌的5.5%左右，膽管細胞型肝癌起源于末梢膽管上皮，膽管細胞型肝癌的病理學及臨床表現與肝細胞型肝癌存在較大差別。肝細胞型肝癌往往有慢性或遷延性乙型肝炎病史或長期大量飲酒史，多數病人伴有肝硬化基礎上發生，多中心病灶常見，平掃時病變境界較膽管細胞型肝癌模糊，腫瘤形態不如膽管細胞型肝癌規整；常侵犯肝靜脈或門靜脈而形成靜脈癌栓，表現為增強掃描血管增粗伴充盈缺損；增強掃描病變強化程度始終低于肝實質。膽管細胞型肝癌一般以單中心病變為主，病變內因纖維組織豐富而質地較硬，腫瘤很少侵犯肝靜脈及門靜脈，較少發生肝內轉移，但可有肝門區、腹腔淋巴結轉移及遠處轉移。膽管細胞癌早期癥狀隱匿，一般不出現黃疸，一旦出現腹痛、食欲減退、乏力、消瘦等臨床癥狀就診時腫塊多較大。

以往文獻對膽管細胞型肝癌認識較少，近年來，由于檢查設備及檢查手段的快速發展，該病受到注意，根據膽管細胞肝癌的CT表現總結，下述表現可提高膽管細胞型肝癌診斷：①單發性體積較大腫塊，輪廓呈分葉狀；②腫塊呈低于肝實質密度，境界較肝細胞型肝癌清楚；③腫塊內有條狀，形狀不規則、密度稍高、增強掃描表現為延遲強化的類似瘢痕結構，其中部分瘤內可見擴張的膽管結構；④注射造影劑快速多期增強掃描、動脈期或靜脈早期呈邊緣性強化，逐漸向中心區充填，增強幅度較肝細胞型肝癌輕，為輕至中度；⑤腫塊內有片狀不規則無強化區，且范圍較大，無強化區邊緣可見索條狀或錐狀強化影；⑥腫瘤鄰近肝靜脈及門靜脈常不受侵及，一般不伴有肝硬化表現。

根據對膽管細胞型肝癌的研究及文獻報道，膽管細胞型肝癌相對于肝細胞型肝癌屬少血供或缺乏血液供應的腫瘤，常發生凝固性壞死，且壞死區常較大，甚至波及整個瘤體。由于膽管細胞型肝癌內富纖維組織，故壞死區邊緣常有壞死后殘存的索條狀膽管結構或纖維間質。因此大面積無強化區伴纖維索條狀延遲強化、腫瘤延遲強化區內存在擴張的膽管結構為鑒別于肝細胞性肝癌及其他肝臟腫瘤較特異的CT征象。

鑒別診斷：膽管細胞型肝癌(CC)與肝細胞型肝癌的臨床和影像學鑒別前面已敘述。在臨床以及臨床實踐中，膽管細胞型肝癌主要還應與肝臟血管瘤、單發性肝轉移瘤及其他良性局灶性占位病變［如局灶結節性增生(FNH)、肝腺瘤、肉芽腫等］相鑒別。肝血管瘤與部分膽管細胞型肝癌均可有類似瘢痕樣結構，早期增強表現相似，但膽管細胞型肝癌出現時間較肝血管瘤慢且肝血管瘤強化幅度高，持續時間長。某些單發轉移瘤(主要來源于胃腸道)除已知病史外，在CT增強掃描時呈環狀強化，但中心多為壞死液化而形成特征性“牛眼征”，瘤內不形成類似瘢痕樣結構的索條狀或錐形不規則強化區。肝臟局灶結節性增生(FNH)以中年女性多見，常與口服避孕藥物有關，病變相對較小且邊緣較光整，雖然具有瘢痕樣結構，但其常屬中央型且強化出現在延遲掃描期，持續時間長，強化程度較膽管細胞型肝癌明顯。其他肝臟良性結節病變少見，且多數CT掃描密度相對均勻。綜合分析病變的CT及其他影像學(MRI、超聲)表現與臨床資料，膽管細胞型肝癌與上述病變大多能做出鑒別診斷。

參考文獻

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