１例嚴(yán)重腎積水的Ｘ線征象層狀征研究

摘 要: 目的：探討腎積水病人在靜脈腎盂造影（IVP）立位片上顯示薄的層次狀腎盂腎盞積水——層狀征的發(fā)生率及與腎形態(tài)和腎功能的相互關(guān)系。材料與方法：連續(xù)性抽取資料完整均行腹平片（KUB）和IVP（其中攝1張松壓立位片）有腎積水病歷94份計(jì)100個(gè)腎進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：100個(gè)積水腎中，輕度積水53個(gè)（53%），中度積水19個(gè)（19%），重度積水18個(gè)（18%），巨大積水10個(gè)（10%）。輕中度積水不出現(xiàn)層狀征，重度、巨大腎積水28個(gè)，出現(xiàn)層狀征24個(gè)，層狀征出現(xiàn)率占腎積水的24%，占重度巨大腎積水的85.7%。結(jié)論：腎積水患者行IVP檢查需攝立位片，出現(xiàn)層狀征腎盂腎盞積水者提示腎積水嚴(yán)重，功能明顯受損，應(yīng)盡早解除梗阻。

關(guān)鍵詞: 層狀征 IVP立位片 IVP 腎積水

腎積水作為泌尿系疾病的影像征象，容易檢查，對積水量和腎功能損害程度進(jìn)行大致判斷，給臨床提供一個(gè)合理的治療方案作參考。對于重度和巨大腎積水者，則表示梗阻嚴(yán)重、腎功能受損，其損害程度的分級及梗阻解除后能否完全恢復(fù)、目前尚無較好的標(biāo)準(zhǔn)來衡量。在日常工作中我們發(fā)現(xiàn)重度以上腎積水患者在IVP中出現(xiàn)層狀征，為此對此征象的意義進(jìn)行初步研究。

資料與方法

一般資料：連續(xù)抽取資料完整均行KUB和IVP（有松壓立位片）有腎積水病歷94份計(jì)100個(gè)腎，男49例、女45例，男∶女=1.1∶1，年齡18～70歲，平均35.7歲，左右腎無差異。100個(gè)腎積水原因是：結(jié)石97個(gè)（97%），膀胱癌2個(gè)（2%），迷走血管壓迫1個(gè)（1%）。梗阻位置：腎盂20個(gè)（20%），移行部12個(gè)（12%），第二狹窄區(qū)35個(gè)（35%），膀胱入口33個(gè)（33%）。

積水分度：輕度積水：腎小管穹隆部變鈍或呈圓鈍行杵狀小腎盞，腎實(shí)質(zhì)無壓迫、腎盂不擴(kuò)大。中度積水：腎盞呈小球囊狀，腎盂松弛輕度擴(kuò)大、腎實(shí)質(zhì)受壓不超過1/3。重度積水：腎盂腎盞或腎盞腎盂連成一腔明顯擴(kuò)大、腎盂腎盞仍可分辨、腎影增大、腎實(shí)質(zhì)受壓超過1/3以上。巨大積水：腎盂腎盞呈囊袋狀，皮質(zhì)菲薄、腎盂腎盞容積超過800～1000ml，腎盂腎盞數(shù)小時(shí)才顯影。

層狀征概念：重度或巨大腎積水病人行IVP檢查站立位片見腎盂腎盞或腎盂或腎盞自下而上影像密度由高逐漸減低，呈層次狀顯影。遠(yuǎn)看分上淡下濃二層，近看則二層之間密度有一個(gè)移行過程，我們稱之為層狀征。

結(jié) 果

本組94例計(jì)100個(gè)腎積水，輕度積水53個(gè)（53%），中度積水19個(gè)（19%），重度積水18個(gè)（18%），巨大積水10個(gè)（10%），輕中度積水不出現(xiàn)層狀征，腎功能形態(tài)無明顯變化，重度巨大積水在立位片上（IBP片）出現(xiàn)層狀征24個(gè)，占腎積水24%，占重度巨大積水87.5%。層狀征者腎盂腎盞顯影時(shí)間7至50分鐘，均值12分鐘，腎盂腎盞顯影峰值30至70份，均值36.6份。腎影增大，平均為長13.4cm、寬7.22cm，本組正常腎大小均值為長11.7cm及寬6.2cm；腎皮質(zhì)變薄，腎皮質(zhì)厚度上、下、外側(cè)均值分別為1.55、1.33、1.31cm，本組正常值分別為2.85、2.22、2.83cm；腎盂腎盞增大，平均值為9.12、4.52cm，本組正常值分別為7.1、3.7cm。

討 論

在IVP攝圈膠片后，我們讓患者下床走動(dòng)，排尿后攝立位腹平片，目的是要顯示尿路梗阻點(diǎn)及膀胱的拍空相。在閱片中發(fā)現(xiàn)部分腎積水患者出現(xiàn)層狀征。查閱文獻(xiàn)除Vmerab曾有報(bào)道外［1］，未見其他的研究報(bào)告。Vmerab報(bào)道在仰臥位片上積水之腎盂未顯影而于立位片上出現(xiàn)薄層次狀造影劑顯影，其出現(xiàn)到整個(gè)腎盂顯影的時(shí)間為3分鐘～1.5小時(shí)。在我們工作中尚未發(fā)現(xiàn)類似的表現(xiàn)，有待于今后的觀察于研究。

隨著腎積水的不斷增加、腎實(shí)質(zhì)受壓萎縮變薄、泌尿功能逐步減弱。最后腎實(shí)質(zhì)可變得極為菲薄、腎功能可完全喪失，此時(shí)就是解除梗阻也無法恢復(fù)與改善腎功能。因此對嚴(yán)重腎積水的治療是解除梗阻還是切除病腎常常是泌尿外科手術(shù)前考慮的主要問題。

腎積水作為泌尿系疾病的影像征象，早期容易發(fā)現(xiàn)，輕中度積水病史短，腎功能受損不明顯，重度巨大腎積水，病史一般長，腎功能受損嚴(yán)重，在IVP站立位片上出現(xiàn)淡薄層次狀顯影，我們稱之為層狀征。在IVP立位相上由此征者都說明腎積水嚴(yán)重、腎影增大、皮質(zhì)變薄、顯影時(shí)間延長、腎盂腎盞擴(kuò)大、功能明顯損害。本征發(fā)生機(jī)理是腎盂擴(kuò)大積水時(shí)，位置就偏前、腎盂則轉(zhuǎn)向后方；腎乳頭所分泌的帶造影劑的尿，比重較滯潴尿?yàn)楦撸蚰I乳頭位置此時(shí)亦偏后，在仰臥位時(shí)，加上因腎積水造成混合作用減慢，就可出現(xiàn)層狀征，但邊緣往往不清晰，采用立位水平投照攝片可使造影劑的厚度增加從而使邊緣清晰顯示。

我們認(rèn)為層狀征之出現(xiàn)除上述原因外，腎泌尿的速率減慢到一定程度，使泌出含有造影劑的尿液不能在短時(shí)間內(nèi)與滯潴之無造影劑的尿液產(chǎn)生充分融合。因而在站立位時(shí)此重高的含造影劑的尿液下沉而產(chǎn)生層狀征，這樣就可以解釋為什么部分重度腎積水的患者不出現(xiàn)層狀征。因而重度腎積水患者造影出現(xiàn)層狀征表示腎功能受到嚴(yán)重?fù)p害，如再持續(xù)下去很可能喪失腎功能。為此我們把此征象稱為“嚴(yán)重腎積水的X線征象”，以引起重視。

本征應(yīng)與腎鈣乳甄別，腎鈣乳為腎內(nèi)質(zhì)發(fā)混懸游離結(jié)石，在KUB立位水平照片上就可顯示；層狀征為造影劑與滯潴尿的混合液，在IVP立位水平投照片上才能顯示。腎鈣乳癥是一種較為罕見的疾病。

腎鈣乳癥：對無癥狀、病灶＜25mm者，或高齡合并其他臟器功能不全者，可隨訪觀察，不急于手術(shù)治療。無癥狀者，病灶直徑分別為22 mm和23mm，隨訪3～5年，病灶無顯著增大。對有癥狀、病灶＞25mm者，如無心血管病及出血傾向等手術(shù)禁忌證，應(yīng)及早手術(shù)治療，因?yàn)殡S著時(shí)間的推移，病情可發(fā)展，病灶將不斷增大，會擠壓健康的腎盞及腎實(shí)質(zhì)，從而影響健側(cè)腎功能。

參考文獻(xiàn)

1 Vmerab B:The layered pyelogram in bydonephrosisBJR，48:982 1975.