簡易ＣＴ定位微創(chuàng)抽吸術(shù)治療腦出血１２６例分析

摘 要: 目的：探討一種定位簡單方便，創(chuàng)傷小、清除血腫徹底的方法治療腦出血。方法：簡易CT定位微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)配合生理鹽水和尿激酶沖洗治療高血壓腦出血126例。結(jié)果：126例病人死亡5例，死亡率4%，116例隨訪3個月；以ADL分級法評價病人預后。Ⅰ級43例，Ⅱ級42例，Ⅲ級32例，Ⅳ級4例，Ⅴ級無。結(jié)論：簡易CT定位微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)是一種定位準確，操作簡便、無需全麻、創(chuàng)傷小、療效確切、費用低的治療方法，值得推廣和應用。

關(guān)鍵詞: 簡易CT定位 微創(chuàng)抽吸術(shù) 腦出血

我院自2001年采用體表標志物簡易CT定位微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)治療腦出血126例，取得了較好的療效。本文重點總結(jié)該方法在清除血腫，減輕腦損害方面的可行性和臨床效果方面的價值。

資料與方法

一般資料：本組2001年以來收治腦出血患者126例，男100例，女26例；年齡32～74歲，平均53歲，其中有高血壓病史115例。原因不明的腦出血11例。全部病例在發(fā)病3～12小時行頭顱CT檢查證實。皮質(zhì)下13例，殼核96例，丘腦6例，殼核-丘腦11例，其中血腫破入腦室22例。血腫量30～60ml 78例，60～80ml 36例，>80ml 12例。

設(shè)備使用：美國PICKER-IQ全身CT機，穿刺針為北京萬特福科技有限責任公司生產(chǎn)的YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針。

定位穿刺方法：簡易CT定位。剃去頭發(fā)，根據(jù)以前頭部CT顯示的出血位置，取自制柵欄狀標志物，用膠布固定在患側(cè)頭皮上，并與掃描層面垂直，打出掃描定位基線進行掃描，在CT圖像上可見到標志物截面影像及血腫灶，選擇血腫量最大層面為理想的穿刺層面，以血腫最大層面前后徑中后1/3處血腫中點為靶點，利用CT機的功能，在相應層面打出激光線并在頭皮上標出該線 ，避開大血管和腦功能區(qū)，即可定出較精確的穿刺點，測出穿刺點與靶點的距離，即為進針的深度，選用相應長度穿刺針。對體表定位部消毒鋪洞巾，局麻后用穿刺針在電鉆帶動下鉆透顱骨緩慢刺入血腫至靶點，拔出針芯，接上配套引流管用5ml或多或10ml空針行人工抽吸，結(jié)合振蕩及粉碎針沖洗方法，緩慢清除血腫總量的1/2～2/3為宜，生理鹽水反復沖洗，如血凝塊多，可用生理鹽水5ml溶解尿激酶1萬U注入血腫窩，夾閉5分鐘后再抽。根據(jù)引流情況，術(shù)后每日尿激酶沖洗引流1～2次，夾閉1～2小時后開放引流，嚴密觀察病情變化，及時復查CT了解血腫情況，血腫基本清除，可拔除微創(chuàng)針。

結(jié) 果

126例血腫穿刺中，穿刺針準確進入血腫靶點122例，針尖偏離血腫靶點4例。本組126例患者除5例穿刺抽吸治療無效死亡外，其余經(jīng)3個月后隨訪；以ADL分級法評價病人預后，Ⅰ級：完全恢復日常生活43例；Ⅱ級：部分恢復或可獨立生活42例；Ⅲ級：需他人幫助、扶拐可行32例；Ⅳ級：臥床，但保持意識清醒4例；Ⅴ級：植物生存或死亡無。本組治療總有效率為96%。

討 論

自發(fā)性腦出血的病因中高血壓腦出血占90%左右［1］，其血腫特點是高血壓主要引起全身各器官血管的病理改變，在腦內(nèi)以穿動脈的管壁玻璃樣變性，局灶的出血、壞死為特點，使血管壁的強度下降。我們采用自制的柵欄狀標志物，與掃描層面垂直固定在距血腫較近頭皮上，只需在血腫最大層面掃描即可準確標出穿刺點及穿刺方向，縮短了定位時間，為盡早清除血腫提供時機，同時減少了患者的受輻射量。一般血腫呈膨脹性擴大，壓迫周圍腦組織形成假腔，依據(jù)牛頓的作用力與反作用力原理，行微創(chuàng)抽吸治療時，血腫腔內(nèi)壓力減小，血腫向中心聚集，對中量以上出血，血腫聚集在中心區(qū)域，再加上患者仰位及液化血重力影響，位于中心（穿刺針頭）以下血液不易引流出。我們以血腫最大層面前后徑中后1/3處血腫中點為靶點，抽吸引流效果顯著，經(jīng)2～3天CT復查，殘留血量﹤5ml。

腦出血治療的目的主要在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。因此，手術(shù)時機和方式的選擇都直接影響病人的預后。關(guān)于手術(shù)時機的選擇，大都支持在血腫周圍腦組織水腫發(fā)生之前、6小時內(nèi)超早期手術(shù)治療，有文獻報道認為6小時內(nèi)手術(shù)止血困難，手術(shù)以6～24小時為最佳時機［2］。結(jié)合本組實際以出血后6～12小時為最佳，既避免了血腫對腦細胞長時間擠壓而造成的不可逆性損害，又避免了超早期治療易引發(fā)的再出血。本組僅1例患者因情緒煩躁血壓不穩(wěn)再出血轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。簡易CT定位下，采用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針行血腫清除術(shù)是目前治療顱內(nèi)血腫最有效的手術(shù)方法之一，它是集頭顱CT定位技術(shù)、快速鉆顱技術(shù)和生化酶技術(shù)相結(jié)合的一種全新手術(shù)方式［3］。采用了針鉆一體的設(shè)計，操作簡便、定位準確、容易固定，密封性好，入顱創(chuàng)口直徑<5mm，組織損傷輕、并發(fā)癥少、術(shù)程時間短，多數(shù)在1小時內(nèi)完成，無需全麻、費用低，適合于腦出血量>30ml以上的患者。治療中可在保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)的情況下對血腫進行連續(xù)引流、置換，如有再出血也可通過硬通道注入止血藥進行防止，患者住院時間由過去1～2個月甚至更長時間減至為10～15天。此方突破了對患者年齡和身體狀況的限制，應用范圍較廣，對病情較穩(wěn)定的高血壓性、外傷性及不明原因腦出血均可采用。對血腫形態(tài)極不規(guī)則、懷疑血管畸形及腦中線移位明顯>2cm者以開顱手術(shù)為宜。

總之，隨著微創(chuàng)技術(shù)的應用和不斷完善，簡易CT定位下微創(chuàng)抽吸術(shù)簡單方便、定位準確、創(chuàng)傷小、痛苦少、較開顱手術(shù)安全，更值得推廣應用。

參考文獻

1 賈保祥，孫仁泉，顧征，等.穿刺射流及液化技術(shù)治療高血壓出血的初步報告.中國精神病雜志，1996，22(4):960-961.

2 羅祖明，羅瀅.腦出血的診斷與治療.中國臨床醫(yī)生，2000，28(5):2-3.

3 陳維福，程遠，馬穎.高血壓腦出血外科治療術(shù)式淺析.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8:217-218.