縱隔淋巴腫ＣＴ掃描技術(shù)和觀察順序及鑒別要點(diǎn)

掃描技術(shù)

常規(guī)5mm層厚，軟組織算法，螺旋連續(xù)掃描，讓患者屏氣，自肺尖掃描至氣管隆突下，這樣不至于遺漏病變，另一方面可以追蹤血管影的上下延續(xù)。欲觀察心周淋巴結(jié)，可掃描至膈面。

觀察順序及鑒別要點(diǎn)

首先觀察主動(dòng)脈弓層面，主動(dòng)脈弓層面，為三區(qū)和四區(qū)，正常時(shí)大血管層面只有上腔靜脈和主動(dòng)脈弓，出現(xiàn)淋巴腫最易觀察確定，三區(qū)淋巴腫位于腔靜脈后氣管前間隙內(nèi)，較大時(shí)可壓迫腔靜脈向前移位。四區(qū)淋巴腫位于主動(dòng)脈弓左旁和大血管間隙內(nèi)。三區(qū)需要奇靜脈弓及迷走右鎖骨下動(dòng)脈鑒別，迷走右鎖骨下動(dòng)脈位于氣管的右側(cè)，呈類圓形腫塊，極易誤認(rèn)為腫大淋巴結(jié)或腫瘤。但在連續(xù)層面掃描時(shí)，可見此類圓形腫塊走行于食管的后方，沿著氣管的右側(cè)向腋窩方向延伸。四區(qū)需要與少見的永存左上腔靜脈鑒別，追蹤層面不難鑒別。特別是注射造影劑增強(qiáng)掃描時(shí)能清晰顯示異常血管的存在和行程，在主動(dòng)脈弓上層面，左上腔靜脈位于頸總動(dòng)脈外側(cè)和左鎖骨下動(dòng)脈的前方，主動(dòng)脈弓層面，它位于主動(dòng)脈弓外側(cè)繼續(xù)向下位于肺動(dòng)脈主干的外側(cè)，經(jīng)左肺門前方進(jìn)入左房與左室之間的冠狀竇。65%左上腔靜脈病人，左頭臂靜脈缺如或變細(xì)，當(dāng)它存在左上腔靜脈通常小于右上腔靜脈，而當(dāng)CT顯示雙側(cè)上腔靜脈管徑相似時(shí)，左頭臂靜脈總是缺如。認(rèn)識(shí)在上腔靜脈這一異常結(jié)構(gòu)，有助于避免把位于主動(dòng)脈弓外側(cè)的左上腔靜脈斷面誤診為淋巴結(jié)。當(dāng)不能確定是左上腔靜脈還是淋巴結(jié)時(shí)，從左臂注射造影劑并同時(shí)快速動(dòng)態(tài)掃描能進(jìn)一步明確診斷。

在氣管前間隙內(nèi)，相當(dāng)于氣管下段水平，升主動(dòng)脈后方，有心包上隱窩，CT有50%～65%正常人可見這一結(jié)構(gòu)，呈橢圓形，邊緣清楚高于脂肪密度的低密度影，緊貼升主動(dòng)脈后壁容易誤認(rèn)為淋巴結(jié)，與氣管前淋巴腫的鑒別要點(diǎn)有：①其密度低于血管和肌肉密度，典型可呈水樣密度；②其位置正好位于心包內(nèi)結(jié)構(gòu)的右肺動(dòng)脈上方；③密度均勻。HRCT可顯示其升主動(dòng)脈之間有分界，其前緣較扁，后緣凸起；④增強(qiáng)掃描時(shí)此陰影未見強(qiáng)化。淋巴結(jié)通常位于氣管旁，呈類圓形或圓形，并呈軟組織密度有明顯差別。有時(shí)掃描出現(xiàn)的動(dòng)脈韌帶和左肺動(dòng)脈則呈條狀，不難鑒別。

向下觀察隆突下的九區(qū)淋巴腫。該區(qū)淋巴腫類圓形或不規(guī)則團(tuán)塊，夾在兩側(cè)支氣管之間，可向后或向右侵犯奇食隱窩，和充氣且偏左的食管容易鑒別。

最不易確定的是肺門淋巴腫，此區(qū)范圍大血管斷面多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，也是肺癌淋巴引流的第一站，有時(shí)與肺門原發(fā)癌連成一團(tuán)，不易區(qū)分。我們認(rèn)為確定肺門淋巴腫應(yīng)常規(guī)增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描后肺血管顯著強(qiáng)化，淋巴腫不強(qiáng)化，有時(shí)邊緣略毛糙，截然分明。同時(shí)與中心型輕度強(qiáng)化的原發(fā)癌也可加以鑒別。

綜上所述，胸部CT掃描要注意顯示縱隔淋巴腫，強(qiáng)調(diào)要準(zhǔn)確掃描出主動(dòng)脈弓層面和氣管隆突層面。觀察順序應(yīng)是主動(dòng)脈弓層面的三、四區(qū)和弓下層面的五、六區(qū)，以及氣管隆突下層面的第九區(qū)，這些區(qū)域淋巴腫交易觀察確定，然后觀察兩側(cè)肺門的七、八區(qū)，最后觀察弓上層面的一、二區(qū)。這些層面需要做增強(qiáng)掃描與血管影鑒別。正常淋巴結(jié)直徑多<10mm。前縱隔淋巴結(jié)較多見，氣管旁較少，心包旁最少。隆突下淋巴結(jié)最大，下部氣管右旁淋巴結(jié)次之，上部氣管旁淋巴結(jié)最小。一般認(rèn)為淋巴結(jié)>10mm為異常，稱為腫大的淋巴結(jié)，即淋巴腫。>15mm的淋巴腫或多個(gè)淋巴結(jié)密集成團(tuán)，即使<15mm也應(yīng)考慮癌轉(zhuǎn)移的可能。形成大的團(tuán)塊的單發(fā)和多發(fā)淋巴腫可包埋大血管，壓迫血管和氣管支氣管。發(fā)生肺癌與其引起的肺不張，阻塞性肺炎有時(shí)與縱隔轉(zhuǎn)移性淋巴腫融合成大的團(tuán)塊，相互不能分辨。縱隔也是惡性淋巴瘤的好發(fā)部位。如果鎖骨上發(fā)現(xiàn)淋巴腫，直接穿刺活檢則可獲得病理診斷。

參考文獻(xiàn)

1 李果真.臨床CT診斷學(xué).北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社，1994:27.