小兒肺炎支原體上呼吸道感染并發心肌損害５１例臨床及誤診分析

摘 要: 目的：探討肺炎支原體（MP）上呼吸道感染（AURI）的臨床特征、診治規律及誤診原因。方法：對51例MP上呼吸道感染并發心肌損害誤診病例的臨床表現、診治經過及心肌酶、心電圖及誤診原因進行分析。結果：MP上呼吸道感染并發心肌損害主要表現為胸悶、乏力、長嘆氣、心動過速、心肌缺血及心肌酶增高。誤診為病毒性心肌炎或疑似心肌炎42例，自主神經功能紊亂9例。結論：MP上呼吸道感染與MP肺炎一樣易引起心肌損害，但易漏診、誤診，應給予重視和及早診治。

關鍵詞: 兒童上呼吸道感染 肺炎支原體 心肌損害 誤診

資料與方法

2004年5月～2008年5月收治MP上呼吸道感染并發心肌損害患兒51例，男31例，女20例；年齡3～16歲，平均7.5歲；病程1～6周。

方法：就診當日做以下實驗室檢查：①心肌酶測定：清晨空腹抽靜脈血2ml，離心留血清，采用日本奧林巴斯AU640全自動生化分析儀檢測乳酸脫氫酶（LDH）、磷酸肌酸激酶及同功酶（CK、CK-MB）、丙氨酸轉移酶（AST）；②采用被動凝集法測定肺炎支原體特異性抗體（MP-IgM）；③血常規；④胸部正位片。

診斷標準：①上呼吸道感染診斷標準符合全國統一診斷標準［2］。②心肌損害診斷標準［3］：面色蒼白、乏力、多汗、頭暈、心悸、胸悶、心前區疼痛、長嘆氣或者臨床查體發現心音低鈍、心動過速、早博、心律不齊等體征，心電圖和心肌酶譜有異常，并且除外先天性心臟病、肝腎疾病、肌肉病和中毒性腦病等而未做心肌炎診斷者。③肺炎支原體感染指標：檢測肺炎支原體特異性抗體（MP-IgM）陽性。

臨床表現：發熱10例，鼻塞6例，咽痛11例，乏力42例，胸悶39例，長嘆氣36例，面色蒼白25例，心悸24例，心前區疼痛18例，夜間憋醒8例。查體：所有患兒均有咽部充血、扁桃體紅腫Ⅰ～Ⅱ度21例，扁桃體見膿性滲出物5例，雙肺正常51例，心音低鈍ll例，心動過速38，心動過緩10例，早博4例。

結 果

心肌酶普改變：乳酸脫氫酶增高27例（52.9%），磷酸肌酸激酶及同功酶增高分別為13例（25.4%）和19（37.3%），丙氨酸轉移酶7例（13.7%）。

血常規改變：51例白細胞均在3.6～10×109/L之間。

心電圖改變：心電圖ST-T改變19例（37.3%），竇性心動過速38例（74.6%），心動過緩10例（19.6%），期前收縮4例（7.8%）。

胸片改變：胸片正常38例，雙肺紋理增粗13例。

MP-IgM測定結果：陽性45例（88.2%），陰性6例（11.8%）。

誤診情況：51例誤診病例均在AURI后3～7天出現胸悶、乏力、長嘆氣、心悸及胸前區疼痛等心肌損害癥狀，到醫院就診，均診斷為AURI，其中42例診斷并發病毒性心肌炎或疑似心肌炎給予頭孢類或青霉素族抗生素、病毒唑、中藥及營養心肌治療1～4周。13例考慮因睡眠不足或因學習、心理壓力大引起自主神經功能紊亂，給予相應治療。51例患兒經治療，癥狀無好轉，43例逐漸加重，8例出現夜間憋醒。病程最短7天，最長6周，平均2周。

治療與轉歸：51例均給予阿奇霉素10mg/（kg#8226;日）或紅霉素20mg/（kg#8226;日），聯合維生素C100mg/（kg#8226;日）、黃芪注射液10～20ml/日，靜滴，10～14天為1個療程。38例于治療2～3天胸悶、乏力、長嘆氣、心悸及胸前區疼痛等癥狀明顯減輕，所有患兒于治療第5天AURI及心肌損害癥狀及體征消失，治療第10天復查心肌酶、心電圖恢復正常。

討 論

多數臨床醫生對肺炎支原體引起的咽、喉炎及扁桃體炎等上呼吸道感染及其并發的心肌損害認識不夠，當診治上呼吸道感染合并心肌損害患兒時，主要考慮病毒或細菌感染所致，給予抗病毒及β-酰胺類抗生素及營養心肌治療，當臨床癥狀無改善時，則更易想到升級抗生素及營養心肌藥物，而對MP感染認識不夠。

MP-IgM是MP感染的指標，臨床醫生多以此來判定患兒是否存在MP感染。但MP-IgM的檢測結果也受感染時間，檢測手法等影響而致假陰性或假陽性。臨床工作中經常可遇到MP-IgM陽性肺炎患兒應用阿奇霉素或紅霉素4～5天無改善，改用β-酰胺類抗生素有效，反之MP-IgM陰性患兒改用阿奇霉素或紅霉素迅速顯效。

MP上呼吸道感染并發心肌損害臨床上無特征性表現，主要為乏力、長嘆氣、胸悶、心悸、面色蒼白，心電圖可僅為竇性心動過速，而無明顯的ST-T改變及心律失常，部分患兒心肌酶異常，故易造成漏診、誤診，延誤診治。本組12例8～15歲患兒，上呼吸道感染后不同程度出現胸悶、乏力、長嘆氣、心悸等，在院外檢查心電圖示竇性心動過速，心肌酶正常，按AURI、疑似心肌炎治療7～10天，病情無好轉，最后診斷因學習、心理壓力大或睡眠不足所致自主神經功能紊亂，給予相應治療無好轉。來我院后經阿奇霉素及營養心肌治療2～4天后臨床癥狀明顯好轉，心動過速消失。

兒童MP上呼吸道感染發病率雖不高，但其引起的心肌損害若未能及時得到診治。結合臨床，作者認為以下幾點有助于避免MP上呼吸道感染合并心肌損害的漏診及誤診。①兒童患上呼吸道感染時出現胸悶、氣短、長嘆氣及乏力等癥狀時，要警惕合并心肌損害，及時做心肌酶及心電圖，如只有安靜狀態的竇性心動過速，也要考慮心肌損害的存在，及時給予治療；②上呼吸道感染合并心肌損害時，應用常用藥無效時，要及時做MP-IgM檢測，若結果陰性或無條件檢測時，可給予阿奇霉素或紅霉素診斷性治療3天；③黃芪注射液及大劑量維生素C對心肌細胞有很好營養作用，黃芪又具免疫調節作用，二藥價格低廉、療效明確，可作為心肌損害的首選營養藥。

參考文獻

1 胡亞美，江載芳，主編.實用兒科學.第7版.北京:人民出版社，2002:1167-1200.

2 黃福文.心肌酶檢測評價急性呼吸道感染并心肌損害.中國醫師雜志，2002，4(2):815-817.

3 丁韻珍，蘇梨云，孫家娥.上海地區急性呼吸道感染患兒病毒病原學研究，2000，15(4):225.