胃手術后功能性胃排空障礙１例分析

2008年3月發生1例胃癱，男性患者，34歲，術前病理診斷為胃竇部癌，于入院后第4日給予行胃癌根治術，行畢Ⅱ式胃空腸吻合術。臨床表現：患者于術后第4日排氣、排便，于第7日出現上腹飽脹、惡心、嘔吐，給予行胃腸減壓，每日抽出胃液均＞1000ml，查體發現上腹部有輕壓痛，振水音陽性，腸鳴音稍弱，無氣過水聲。

出現癥狀后經30%泛影葡胺造影發現殘胃無蠕動，造影劑未通過吻合口；于術后第15日行胃鏡檢查發現胃鏡能順利通過吻合口，進入十二指腸或空腸，吻合口有充血、水腫、殘胃無蠕動。

治療方法：給予禁食、禁飲、持續胃腸減壓，營養、支持治療，補充足夠熱量、蛋白質；維生素及微量無素，糾正負氮平衡，間斷輸血、血漿，使用胃動力藥物如紅霉素、胃復安等，20%甘露醇及溫生理鹽水洗胃，于術后37日逐漸恢復胃排空功能。

討 論

胃切除術后功能性排空障礙確切病因，分析與下列因素有關。

胃生理解剖結構及胃內環境的改變：胃大部切除術后，胃大彎側起搏點部分或全部喪失，導致胃運動的調節發生紊亂，使胃的張力下降，蠕動減弱或喪失。

胃迷走神經的損傷：胃的手術創傷刺激或損傷胃的迷走神經，影響胃腸平滑肌釋放乙酰膽堿，進而抑制胃的肌電活動，使近端胃的容受性舒張功能喪失，遠端胃蠕動性收縮減弱，進而使胃內容物的排空時間延長。

精神或年齡因素：精神極度緊張和恐懼患者，植物神經功能經常出現紊亂，往往使胃腸交感神經活動增強，以致胃呈低張力或無張力狀態而出現排空障礙。

飲食結構突變：術后突然改變飲食，進食高脂肪、高蛋白，使胃一定程度上不適應，發生炎癥、水腫，在應激性神經體液因素作用下，胃腸道功能均可發生不同程度損害。

其他：如營養不良、低蛋白血癥、膽汁反流、手術麻醉、變態反應、水電解質平衡失調及長期應用抑制胃腸運動藥物等。

診斷：本病有以下特點：①多發生于精神緊張、恐懼，情緒激動，交感神經興奮型的手術后病人。②無引起胃排空障礙的基礎性疾病，如糖尿病、甲狀腺功能減退、胰腺炎及某些結締組織疾病。③飲食結構突然發生改變后發病。④常發生于術后6～12天，無原因出現上腹飽脹感及嘔吐大量胃內容物，多含有膽汁，有時為咖啡色，吐后舒適。緩解后再嘔吐，呈一定規律性，但無腹痛。⑤病人一般情況較好，病情發展較緩慢，不會出現迅速發展。缺少腹部體征，無包塊及壓痛，腸鳴音多減弱，或伴有振水音。⑥結合76%泛影葡胺造影檢查(殘胃擴張，蠕動減弱或消失，造影劑長時間滯留于殘胃中，數小時后呈線狀、點滴狀緩慢通過吻合口進入輸出腸袢)；胃鏡檢查(吻合口充血、水腫，有炎癥但仍通暢)；胃肌電圖(殘胃蠕動頻率減慢，波幅低平)等手術后輔助檢查。診斷上應注意嚴格與吻合口、輸出段空腸機械性梗阻相鑒別。

治療：應嚴格采用保守治療，治療時間從2～3周到40天不等。多數在20天內突然消失，病人與醫生須耐心配合治療，癥狀完全可以恢復。①積極穩定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理，必要時應給予鎮靜劑。②加強營養支持，供給足夠熱量。術后病人早期下床活動，進食要循序漸進，勿過早進食和吃過硬食物，預防高脂肪、高蛋白過敏食物對胃腸吻合口的刺激。對病情重、病程長者最好采用全胃腸外營養(TPN)治療，并積極糾正貧血及低蛋白血癥等。③持續性胃腸減壓、洗胃、抽空胃內容物，觀察并記錄胃腸減壓量的變化，出現突然明顯減少后一般可以拔除胃管。通過高滲溫鹽水或糖皮質激素混合液反復洗胃可減輕殘胃炎癥及吻合口水腫。抽空胃內容物，可使胃處于空虛狀態，減輕胃的負荷。④糾正水電解質和酸、堿平衡，維持體液鉀、鈉濃度范圍，特別是鉀濃度維持在5mmol/L左右為宜。⑤抗生素控制感染，降低炎癥反應，有利胃腸功能恢復。⑥促進胃腸動力藥物治療：a.胃復安：10mg，肌肉注射6～8小時1次，對食管和胃的平滑肌均有顯著促動力作用，增加下段食管括約肌及的張力和收縮幅度，阻滯胃-食管反流，促進胃的排空；促進幽門、十二指腸及上部空腸的松弛，形成胃竇、胃體和上部小腸間的功能協調。但因同時也能拮抗中樞神經系統的多巴胺受體，因此用后可產生神經精神系統的不良反應。b.嗎叮啉：10mg，每天3次，促進胃排空，抑制惡心、嘔吐，作用較胃復安強，但對中樞神經系統多巴胺受體無拮抗作用，使用后不產生神經精神系統不良反應。c.西沙必利：5～10mg，每6～8 小時1次。主要作用于腸間節前運動神經元的5-HT受體，對整個消化道平滑肌有促動力作用，并能改善胃竇和十二指腸的協調，長期使用未發現有耐藥性報道。d.紅霉素 ：常用1mg/kg體重，6 小時1次靜滴逐步改為3mg/kg體重，6小時1次口服。能在胃腸道產生早熟的移動復合波，從而明顯減輕胃潴留。⑤新斯的明：0.5～1.0mg，足三里穴位注射，每日2次，有明顯增強胃腸蠕動作用。⑥應用皮質激素，主張小劑量使用。⑦胃鏡檢查：胃鏡檢查對FDGE兼有診斷和治療的作用，蔡氏等研究報道胃鏡對殘胃的適度刺激對本癥的治療有價值。作為輔助治療手段，能在腹壁相應投影部位刺激該起步點產生起步點電位，使胃壁平滑肌節律蠕動。方法：多采用 WD-5型雙路數顯胃腸生物電治療儀，將胃體起步點(負電極)置于劍突和臍連線中點向左旁開4cm，向上1cm；胃腸吻合口處(正電極)置于劍突和臍連線中點向右旁開lcm。治療頻率為3次/分，治療電流幅度0.4～0.6mA，每次治療時間20分種，每日3次，直到胃蠕動、排空恢復正常。

本例經X線造影及胃鏡明確診斷，造影劑宜選用30%泛影葡胺。因這種造影劑不僅能了解吻合口，觀察胃的蠕動以及排除輸出段空腸梗阻等情況，而且在造影后容易被胃腸減壓管吸出體外。對胃鏡檢查本人認為宜在術后2周左右進行，除了能進一步證實診斷，排除吻合口機械梗阻外，還對胃有機械性刺激。

參考文獻

1 蔡一亭，秦新裕.根治性胃大部切除術后胃癱15例臨床分析.中國實用外科雜志，1999，19(5):338-340.

2 秦新裕.胃十二指腸潰瘍外科治療不同術式與胃腸動力的關系.中國實用外科雜志，1998，18(3):59.