殘角子宮妊娠破裂繼發(fā)性腹腔妊娠１例報道

病歷摘要

患者，女，22歲，因“妊娠20周， 頭暈、乏力1天余”，于2008年6月2日急診入院。患者妊娠20周，自懷孕起，食欲不佳，偶有乏力，無明顯頭暈及心悸、氣短，不影響日常生活。 1天余前，患者于長途乘車后，出現(xiàn)頭暈、乏力，面色蒼白，伴有心悸、氣短，進行性加重，不能負荷日常活動。休息后未見緩解，遂于醫(yī)院就診，行血常規(guī)檢查示：白細胞22.22×109/L，中性粒細胞18.41×109/L，紅細胞1.63×1012/L，血紅蛋白50g/l，血小板211×109/L。查體：一般狀況尚可，T 36.9℃，P 120次/分，R 24次/分，BP 120/45mmHg。心肺聽診未見異常。腹部平坦，未見明確胃型及蠕動波，中下腹部膨隆。腹軟，輕壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張。移動性濁音陽性，腸鳴音減弱約2次/分。重度貧血貌，皮膚、粘膜未見出血點，皮膚、鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，胸骨壓痛陰性，心肺聽診未見異常。行腹穿抽出不凝血。急檢血常規(guī)示：細胞22.07×109/L，中性粒細胞18.71×109/L，紅細胞1.5×1012/L，血紅蛋白44g/l，血小板147×109/L。凝血常規(guī)未見明顯異常，血生化為鈉偏低，BUN及肌酐偏高。腹部彩超：脾厚36mm，肋弓下0cm，脾臟被膜回聲連續(xù)中斷，實質(zhì)內(nèi)可見范圍48mm×13mm的無回聲區(qū)，腹腔掃查可見大量游離性液性暗區(qū)，右上腹部暗區(qū)最大深度35mm，右上腹超聲引導(dǎo)穿刺穿出不凝血2ml，提示脾破裂可能性大，腹腔大量積液(血性)。遂入普外科，檢查診斷為“妊娠20周，腹腔積液(血性)，急性失血性貧血”，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)積血約3000ml，盆腹腔內(nèi)可見包塊大小30cm×35cm×35cm，表面與大網(wǎng)膜粘連，見活動性出血，露出部分胎盤組織，包塊下段與子宮相連，包塊另一側(cè)連接右側(cè)附件，打開包塊，其內(nèi)可見胎兒，娩出胎兒及胎盤，探查見其與左側(cè)宮腔不相通，應(yīng)家屬要求，切除子宮。術(shù)中診斷“殘角子宮妊娠破裂(右側(cè))、繼發(fā)腹腔妊娠(大網(wǎng)膜種植)、大網(wǎng)膜血管破裂出血”，腹腔內(nèi)積血約3000ml。行“子宮次全切除術(shù)及大網(wǎng)膜切除術(shù)”，給予輸血，糾正電解質(zhì)紊亂，對癥治療，患者于術(shù)后第10天，痊愈出院。

討 論

殘角子宮的發(fā)生在胚胎期，由體腔下部兩側(cè)的苗勒氏管的中段融合而成，自孕8周起，兩側(cè)苗勒氏管的兩端合并逐漸向上發(fā)展，中間有隔，將子宮分成兩個腔，自孕12周中隔消失，形成子宮腔的結(jié)基，自12周末子宮增長迅速，出生后子宮如成人小指腹大、細長。在子宮發(fā)育過程中，雙側(cè)苗勒氏管未并合，又有一側(cè)苗勒氏管下段缺失，則形成一側(cè)為殘角子宮，此類患者兩個子宮并不相通，兩個子宮外側(cè)各有一輸卵管和卵巢。殘角子宮無宮頸，殘角子宮妊娠有兩種說法：精子外游與受精卵外游。 殘角子宮妊娠是指受精卵著床于子宮殘角內(nèi)生長發(fā)育。殘角子宮壁發(fā)育不良，不能承受胎兒生長發(fā)育，常于妊娠妊娠中期時發(fā)生殘角自然破裂，引起嚴重內(nèi)出血，癥狀與輸卵管間質(zhì)部妊娠相似，子宮殘角妊娠臨床較少見，殘角子宮妊娠常難準確診斷，術(shù)前診斷率＜5%。殘角子宮在女性生殖器官發(fā)育中少見，而這類畸形子宮發(fā)生妊娠則更少見。故臨床中殘角子宮妊娠極易出現(xiàn)誤診，從而得不到積極準確的治療。殘角子宮妊娠早期無特殊癥狀，很難與正常妊娠相區(qū)別。孕早、中期的殘角子宮妊娠可經(jīng)B超檢查，有如下4種表現(xiàn)：①無內(nèi)膜的實體始基，殘角子宮呈實質(zhì)性稍低回聲光團，與漿膜下子宮肌瘤極其相似。兩者的鑒別是：殘角子宮顯示有單角子宮及單側(cè)附件聲像圖，漿膜下子宮肌瘤無上述聲像圖。②子宮內(nèi)膜對內(nèi)分泌激素起反應(yīng)，但與子宮腔不相通的殘角子宮呈現(xiàn)囊性包快聲像，內(nèi)為液性暗區(qū)，其間有光點回聲(經(jīng)血)，壁厚光滑(肌層)，后方有輕度增強效應(yīng)。③殘角子宮腔內(nèi)有內(nèi)膜與主體子宮相通時，聲像圖表現(xiàn)與子宮基本相同，但在未妊娠時3種類型的殘角子宮體積均明顯小于主體子宮，并以實體性殘角子宮的體積最小。④若殘角子宮妊娠，可以在子宮的前方或子宮的左、右側(cè)方探出與妊娠月份相符合的囊性包快。其內(nèi)可見孕囊、胎芽，或孕囊、羊水、胎兒、胎心音的聲像圖。經(jīng)內(nèi)診查知包塊與正常子宮的關(guān)系距離相互有無牽連等加以判定；孕足月大小的殘角子宮妊娠，多因胎盤發(fā)育不良，功能低下發(fā)生死胎，仔細檢查可發(fā)現(xiàn)于妊娠子宮的頸峽部一側(cè)有附帶的結(jié)節(jié)，似漿膜下肌瘤，應(yīng)考慮到殘角子宮妊娠。

本例患者術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)子宮殘角妊娠，首先于孕前及孕期檢查時未發(fā)現(xiàn)殘角子宮，殘角子宮破裂后超聲醫(yī)師經(jīng)驗不足，對殘角子宮妊娠認識不夠，被超聲誤導(dǎo)為脾破裂。導(dǎo)致錯誤診斷。子宮殘角妊娠的結(jié)局取決于子宮殘角的肌層發(fā)育情況，發(fā)育不良則在孕早期發(fā)生破裂。發(fā)育較好則在孕中期發(fā)生破裂。發(fā)育正常時可與正常子宮肌相同達足月妊娠。本例屬于孕中期破裂，子宮殘角妊娠本身也屬于異位妊娠的一種，但其破裂較晚，危險性較輸卵管妊娠更大。由于殘角子宮肌層輸卵管較厚，血管密度大，但與正常子宮相比，大多肌層又發(fā)育不全，故破裂較輸卵管妊娠要晚，多在妊娠16～20周，往往伴有嚴重的大出血。殘角子宮妊娠破裂者，出血均在2 000ml以上，出現(xiàn)失血性休克，所以早期診斷及治療非常重要。如遇以下情況應(yīng)高度懷疑本病：停經(jīng)后宮體略大，宮旁腫物與停經(jīng)月份相當；如早孕期人流或中孕期引產(chǎn)失敗；妊娠晚期產(chǎn)程不進展、宮頸硬、宮口不開，觸不到羊膜囊及胎先露；子宮碘油造影表現(xiàn)為單角子宮，單輸卵管；孕期B型超聲示宮旁包塊，胚胎位于正常子宮外。必要時可行腹腔鏡檢查。Ⅲ型殘角子宮因無宮腔，體積小，無內(nèi)膜，不會造成殘角子宮妊娠，無臨床癥狀而不易發(fā)現(xiàn)，但會導(dǎo)致輸卵管妊娠而危害患者。術(shù)中應(yīng)仔細探查，尤其在剖宮產(chǎn)中，如發(fā)現(xiàn)有殘角子宮應(yīng)同時行殘角子宮切除術(shù)，以防日后發(fā)生異位妊娠，給患者造成不必要的痛苦。殘角子宮妊娠一旦確診，應(yīng)立即手術(shù)治療。為防日后由于精子或孕卵外游引起該側(cè)輸卵管妊娠，在行殘角子宮切除同時，切除同側(cè)輸卵管保留卵巢。非妊娠時殘角子宮如發(fā)育好，可行殘角子宮及同側(cè)輸卵管切除術(shù)，如發(fā)育佳，可考慮整形手術(shù)。

殘角子宮妊娠一經(jīng)確診，應(yīng)積極采取措施，無論其孕期如何，均應(yīng)行開腹探查術(shù)，孕早、中期者，不切開子宮取出胚胎或胎兒及其附屬物，直接切除殘角子宮，對于孕足月或孕過期的殘角子宮妊娠，應(yīng)先做剖宮取胎，然后切除增大的殘角子宮。