卒中性昏迷患者呼吸道并發癥原因分析及護理對策

2006年1月～2008年1月，我們共收治卒中性昏迷病例80例，針對發生呼吸道梗阻和感染并發癥相關因素進行分析，提出相應護理對策。現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組卒中性昏迷病例80例，男53例，女37例，年齡46～78歲，平均62歲，其中腦出血47例，大面積腦梗死27例，蛛網膜下腔出血6例，合并糖尿病15例，冠心病、高血壓42例，慢性支氣管炎15例。患者均呈昏迷狀，生命體征不平穩18例，因舌后墜用口咽通氣管12例，氣管插管18例，氣管切開8例，經積極治療，精心護理，80例中死亡10例，治愈47例，好轉23例，平均住院32天。

呼吸道并發癥原因分析

呼吸道梗阻：①原發病重，大面積腦梗死，重癥腦出血，顱內壓增高導致嘔吐，存在呼吸道梗阻。②患者呈昏迷狀，反應遲鈍或消失，不能清除口腔內分泌物。③因昏迷致全身肌肉松弛，舌根后墜，阻塞呼吸道。④氣管切開患者，護理不當，致氣管套管脫出堵塞或分泌物結痂阻塞。

呼吸道感染的原因分析：①患者自身因素：年齡大，平均60歲以上，體質差，合并慢性疾病，如糖尿病、支氣管炎較多，機體防御能力差，易發生感染。②中樞神經系統受損后，顱內壓增高，易引起神經原性肺水腫，肺瘀血，易發生肺部感染。③昏迷患者因臥床，呼吸道分泌物向低位積聚，引起墜積性肺炎。④部分嚴重昏迷病人，因病情需要行氣管切開，氣道開放后，呼吸道與外界直接相通，失去正常呼吸道黏膜的加溫、加濕和過濾作用，使細菌更易進入呼吸道。⑤人工操作誘發感染，吸痰、霧化呼入、呼吸機等管道消毒不嚴或無菌操作不到位，誘發肺部感染。⑥院內的交叉感染，醫務人員洗手不及時，病室內空氣消毒不嚴格，通風不良，增加感染幾率。⑦廣普抗生素的應用：抗生素應用劑量大，療程長，其結果干擾了正常菌群及導致真菌、耐藥菌感染幾率增加。

護理措施

體位：重癥腦卒中，患者因意識下降呈昏迷狀，腦組織灌注不足，缺血缺氧因此應絕對臥床休息，并保持頭高腳低位（抬高床頭20～30cm），昏迷病人頭頸保持側臥位，防止嘔吐物進入呼吸道［1］。

保持呼吸道通暢：①及時清理病人口腔中食物殘渣、假牙、嘔吐物、分泌物。②對于舌根后墜，阻礙呼吸功能的患者，可放置口咽通氣管，保持呼吸道通暢。③定時給病人翻身叩背。每2～3小時翻身1次，翻身時注意勿過度搬動頭部。按從下向上，由外而內的順序迅速而有規律地拍擊背部。拍背時應觀察患者意識、面色及呼吸情況，經常更換體位，避免痰液瘀積于肺底及背部。及時聽診，喉頭有無痰鳴音，發現有痰鳴音者及時拍背，必要時用吸引器吸痰［2］。④準備好配套的吸痰器，痰液較多者應及時吸痰，吸痰前先翻身、拍背，痰液黏稠者霧化吸入，稀化痰液利于痰液吸出，可給予患者適當的刺激其胸骨上凹處，頸部氣管，誘發患者的咳嗽反射，促進排痰，有窒息可能時，應作氣管切開，并使用呼吸機［3］。⑤對氣管切開的患者，妥善固定氣管導管，防止導管脫出，對氣管插管或氣管切開用一次性帶氣囊的導管，氣囊內要充氣適當，防止過多充氣導致氣管黏膜缺血損傷，并6～8小時放氣1次。在氣囊放氣前充分吸痰，防止口鼻分泌物進入氣管內［4］。

空氣消毒：將病人安置于重癥監護室，室內溫、濕度適宜，保持空氣流通，定期消毒。如用空氣消毒機進行空氣消毒2次/日，30分/次，限制探視。

口腔護理：每天2次口腔護理，根據口腔pH值選用口腔清洗液，必要時局部應用抗生素對口咽部進行處理，保持口腔清潔，預防口腔感染。

正確進行無菌操作，預防發生感染：①進行無菌操作前、后要洗手，吸痰時，戴無菌手套吸痰，將吸痰管插入深部，邊退邊吸，邊旋轉，操作要輕柔，迅速徹底；每次吸痰時間不超過15分鐘，吸痰時負壓不超過-50mmHg。②呼吸機管道管理。恒溫濕化器濕化氣道并及時清除冷凝水，防止倒流，濕化瓶內的蒸餾水每日更換，呼吸機管道每周更換1次。③加強氣道的濕化管理。對痰液黏稠的患者，可給予超聲霧化吸入，4次/日以濕化氣道，對采用人工氣道，可滴入濕化液（生理鹽水250ml+慶大16U+α-糜蛋白酶15mg），4～10ml/小時，呼吸道濕化，可使呼吸道分泌物變稀變薄，易于吸收，有利于通氣。注意霧化管道要每次用后消毒，防止感染。

有效供氧：腦卒中后，因顱內壓增高，出現不同程度的腦水腫，腦組織缺血、缺氧，因此要注意氧療護理，保持吸氧導管通暢，每日清潔鼻孔，及時清除呼吸分泌物，氧氣濕化瓶每周消毒，每日更換無菌蒸餾水，張口呼吸的患者，給予面罩吸氧，加大氧流量，保證患者有效供氧。

合理應用抗生素：發病早期，無感染癥狀者，不常規使用抗生素，有慢性氣管炎病史或肺氣腫患者，常因呼吸道感染使病情趨于復雜，可預防性使用抗生素。若發生肺部感染，根據患者血培養、痰培養結果，選擇有效抗生素，嚴格掌握抗生素的使用時間，以維持有效的血藥濃度。

討 論

腦卒中是腦中風學名，是一種突然起病的腦血液循環障礙性疾病。臨床表現以猝然昏撲、不省人事或突然發生口眼歪斜、半身不遂、舌強言謇、智力障礙為主要特征。腦中風包括缺血性中風（短暫性腦缺血發作、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腔隙性腦梗死、腦栓塞）、出血性中風（腦出血、蛛網膜下腔出血）、高血壓腦病和血管性癡呆四大類。

總之，呼吸道管理對卒中性昏迷病人的預后、疾病的轉復起關鍵作用。因此預防呼吸道并發癥的有效護理措施是整個治療過程的重要組成部分，通過我們的護理可提高病人的治愈率和生存率，減少并發癥的發生，達到滿意的臨床效果。

參考文獻

1 陳學建.重癥腦卒中病人的觀察與護理.中國實用神經疾病雜志，2008，11(5):162-163.

2 柏秀芳.循證護理早期干預對腦卒中并發肺部感染的影響.齊魯護理雜志，2008，14(5):23-24. 3 胡明珠，金美華，等.卒中性腦出血昏迷患者臨床護理研究.實用心腦肺血管病雜志，2007，15(4):307-311.

4 王明明.ICU人工氣道病人呼吸道的護理.哈爾濱醫藥，2006，27(1):53-54. 