骨質疏松 禍起“糖衣炮彈”

特約專家：第二軍醫大學長海醫院內分泌科教授 張家慶

重慶醫科大學附屬第一醫院主任醫師 李啟富

中國人民解放軍總醫院營養科主任 薛長勇

整理：于嘉男

當我們聽到說糖醋排骨的時候，也許就會聯想到一頓美味的大餐，不過當另一種“糖”遇到“骨”的時候，可就沒那么“可口”了。隨著人類社會的發展和人口老齡化的進程，糖尿病在世界范圍內的發病率呈不斷增高的趨勢，其急慢性并發癥嚴重危害患者的健康，骨質疏松癥就是其中之一。

骨骼好似生命這棵大樹的樹干，它默默地支撐著人體。骨骼有兩大功能：一是其骨髓參與造血；二是其骨組織參與體內的鈣磷代謝，保持機體內環境的穩定。有人認為，每一個骨器官在生長發育成熟后就沒有什么變化，其實不然。即使成年以后，人的骨組織也在一刻不停地變化著。每時每刻都有3％～5％的骨組織處在更新換代之中。也就是舊的骨組織被破骨細胞一點點地“吃掉”，然后在原位由成骨細胞再一點點地建造新的骨組織。這個過程叫做骨的重塑，也叫骨轉換。

骨的重塑過程就是骨的代謝過程，其中破骨細胞和成骨細胞的功能是互相聯系和協調的，并受全身和局部各種調節因子的控制，使體內骨的代謝保持平衡。如果由于某種原因導致骨代謝的平衡失調，如破骨作用增強而成骨作用減弱（這也是最常見的），就會出現骨密度減低，進而發展成為骨質疏松癥。

骨質疏松癥被醫學界稱為“無聲殺手”，這是因為人們無法感覺到骨質的慢慢流失，早期常無癥狀，等感到腰酸背痛、腰彎駝背、身高變矮時，也以為是自然規律而不加以重視。

骨質疏松癥的嚴重后果是骨折。發生髖部骨質疏松性骨折后，約有15％～20％在一年內死于各種并發癥，存活者中仍有50％以上留有殘疾，生活不能自理，給家庭和社會帶來嚴重的危害。

糖尿病患者發生骨質疏松的比例明顯高于非糖尿病患者。這是因為當機體持續處于高血糖狀態時，鈣磷代謝的平衡失調。在大量葡萄糖從尿中排出的同時，大量的鈣、磷、鎂也會被排出體外。體內低鈣、低鎂會刺激甲狀旁腺素分泌增多，使溶骨作用增強。另一方面，胰島素的絕對或相對缺乏使得成骨作用減弱。同時，糖尿病可引起腎功能損害，使體內的維生素D不能充分活化，使腸道內鈣的吸收減少，從而促發和加重骨質疏松。此外，糖尿病還會導致骨組織的血管和神經發生病變，加重骨的病變。

因此，糖尿病患者更容易出現身高縮短、Ｏ型或X型腿、駝背等現象。糖尿病患者常見的髖部骨折、腕部骨折及無明顯癥狀的脊椎骨折，也絕大多數是由于骨質疏松所致。糖尿病患者出現的骨質疏松癥屬于繼發性骨質疏松。據報道，有1/2～2/3的糖尿病患者伴有骨密度減低，其中有近1/3的患者可診斷為骨質疏松。然而，糖尿病患者往往只重視糖尿病本身的治療，忽視骨質疏松癥的防治，因此，由骨折帶來的嚴重后果甚至要超過糖尿病本身。

“防洪壩”預防、警惕危險信號

“抗洪”指數：★★★★★

李太太，48歲，是位糖尿病患者。她整天為家事操勞，2年前月經不再規則，有時兩三個月才來1次。李太太常常抱怨腰部痛，尤其在工作之后更加明顯。過了半年，腰部疼痛擴散到背部，疼痛的部位也蔓延到足踝、手腕、手肘，并且睡覺時也曾痛到醒過來，經過熱敷、推拿后并無明顯改善，輾轉來到大醫院做骨骼掃描檢查，遂發現為“骨質疏松癥”。

糖尿病患者要預防骨質疏松，首先應積極而有效地控制糖尿病，一切單純針對骨質疏松癥而未對糖代謝進行有效控制的治療方法，都是不可取的。鑒于胰島素在骨代謝的過程中起著重要作用，因此，糖尿病性骨質疏松癥患者應盡可能地采用胰島素治療，同時日常應注意以下3個方面。

保持良好的生活方式

吸煙、酗酒、大量地飲用咖啡或濃茶，均可促使患者尿鈣的排泄量增加，導致其骨鈣溶出，骨量降低，從而易使其發生骨質疏松癥。因此，糖尿病患者應注意糾正上述不良的生活方式。

堅持飲食黃金法則

防治骨質疏松的關鍵是攝入足量的鈣和促進食物中鈣質的吸收。老人應適當增加鈣的攝入，每日達1000～1200毫克。富含鈣的食品有奶制品、豆制品、部分海產品、蔬菜、水果等。

多曬太陽，補充維生素D 和維生素A。多曬太陽和補充維生素D能促進鈣的吸收，有利于鈣的骨化；維生素A參與骨有機質膠原和黏多糖的合成，老年人每日應攝取800微克。維生素A的來源包括蛋黃、動物肝臟、黃紅色蔬菜以及水果。

積極參加運動

可經常進行慢跑、步行、爬樓梯、打太極拳等項目的運動，以利于強健骨骼，提高骨密度，預防骨質疏松癥的發生。

警惕疾病信號

糖尿病患者出現以下癥狀，要考慮到合并骨質疏松的可能，及時到醫院檢查骨密度。

1.腰背疼痛：呈酸痛、冷痛、鈍痛等；

2.骨痛：疼痛部位不一，多發生于背、腰、臀、大腿等部位，可以單發，也可同時出現，或轉移到其他部位；

3.抽筋：好發于手臂或小腿；

4.乏力：有站時想坐，坐時想臥的感覺；

5.個子變矮；

6.骨骼畸形：表現為駝背、脊柱側彎等；

7.骨折：多發生于承受壓力或外力最大的部位，如脊柱胸腰段、髖部、股骨頸、肱骨近段等。

“防洪壩”藥物治療

“抗洪”指數：★★★★☆

糖尿病患者一旦被確診患有骨質疏松癥或有骨量減少的情況，就應及時選擇適當的藥物進行治療。

鈣劑 糖尿病患者如不能從食物中獲得身體需要的鈣量時（成人每日需鈣量800毫克，老年人每日需鈣量1000～1200毫克），應每日補充鈣劑，如碳酸鈣、氯化鈣、檸檬酸鈣、乳酸鈣和葡萄糖酸鈣等，這幾種鈣劑的鈣含量分別為40％、27％、21％、13％和9％。目前常用的口服鈣劑有碳酸鈣和檸檬酸鈣，如鈣爾奇D（碳酸鈣制劑）和美信鈣（含檸檬酸鈣）等。

維生素D維生素D來源于人體皮膚上的7-脫氫膽固醇，經紫外線照射后產生維生素D3，另外還來源于食物中的維生素D2，維生素D3與D2均無生物活性，需經過肝臟與腎臟羥化酶作用后才具有生物活性。活性維生素D有2種：

1．骨化三醇（羅蓋全） 具有較高的生物活性，能促進腸鈣吸收，提高血鈣濃度，使鈣在骨中沉積，為骨礦化提供原料，進一步促進骨的形成。用量： 0.25～0.5微克／日，通常采用0.25微克／日。

2．阿法骨化醇（阿法迪三、法能） 需經過肝臟再羥化為骨化三醇后才能發揮作用。用量為0.5～1微克／日，通常采用0.25微克，每日2次。

服用上述藥物時，均應定期檢測血鈣，防止發生高血鈣癥，并應根據血鈣水平，調整活性維生素D3劑量。

降鈣素（CT）降鈣素能抑制破骨細胞活性，減少骨吸收，還能增加成骨細胞的活性，促進骨形成。此外，降鈣素還能通過增加內啡肽分泌或抑制神經多肽的釋放而達到直接鎮痛效果。臨床上應用的降鈣素主要有鰻魚降鈣素（ECT），如益蓋寧，還有鮭魚降鈣素（SCT），如密蓋息。上述2藥短療程可以緩解骨痛，長療程可以防治骨量丟失。在注射降鈣素的同時，服用鈣劑和活性維生素D3有助于骨量增加。本類藥物不良反應主要有臉及耳部潮紅、心悸、食欲減退和惡心等，多數在用藥1～2周內自行消失，沒有全身毒性作用的病例報告。

二磷酸鹽二磷酸鹽具有強力抑制破骨細胞活性，抑制骨吸收和降低骨轉換的作用。近年來研究發現，二磷酸鹽不僅可防止骨丟失，而且還可以使骨量增加，減少骨質疏松癥患者骨折的發生率。但高劑量應用會抑制骨礦化，產生骨軟化癥，特別是第一代二磷酸鹽更易發生此不良反應，因此，必須在醫生的指導下使用。

目前，國內臨床上治療骨質疏松癥的二磷酸鹽制劑有： 阿倫膦酸鈉（福善美） 為第三代二磷酸鹽，優于第一代二磷酸鹽，它抑制骨吸收的作用明顯優于羥乙膦酸鈉。阿倫膦酸鈉抑制骨吸收的所需劑量比抑制骨礦化劑量低，因而可以長期用藥。用量：每天1次，每次1片（10毫克）；或每周1次，每次1片；晨起空腹以300毫升白開水（忌用牛奶、咖啡、礦泉水和橙汁）送服，至少半小時不能進食和喝飲料，服藥后30分鐘內不能平臥，須采取立位或坐位，以減少藥物與上消化道接觸的時間，以避免藥物對食道黏膜的刺激。

糖尿病繼發骨質疏松癥患者的藥物治療，應以鈣劑與活性維生素D為基礎，聯合應用降鈣素或二磷酸鹽，會取得較好的療效。

中醫辨證治療

由于糖尿病合并骨質疏松癥以“腰膝酸痛”為主要表現，故多按中醫的“腎虛腰痛”辨證施治。

1.表現：四肢困乏、麻木、疼痛，肢冷或浮腫，舌淡苔白或白膩。

藥方：附子6克，山萸肉、菟絲子、鹿角膠、熟地、枸杞、當歸、茯苓、狗脊各10克，牛膝15克，雞血藤30克。每日1劑，水煎服。

中成藥：右歸丸、濟生腎氣丸、壯腰健腎丸。

2.表現：五心煩熱，眩暈耳鳴，舌紅少苔。

藥方：熟地、山藥、山萸肉、菟絲子、枸杞、川牛膝、鹿角膠、龜板膠、赤芍、丹參各10克。每日1劑，水煎服。

中成藥：左歸丸、六味地黃丸、大補陰丸。

3.表現：倦怠乏力，面色萎黃、蒼白。

藥方：黨參、熟地、白芍、茯苓各12克，當歸、白術、陳皮、黃芪各10克，牛膝15克，川芎6克。每日1劑，水煎服。

中成藥：歸脾丸、人參養榮丸。

“防洪壩”補充激素

“抗洪”指數：★★★★☆

因人而異

糖尿病合并骨質疏松的形成有多種原因，可能是糖尿病合并典型的絕經后骨質疏松，雌激素缺乏是主要原因；也可能是由于長期血糖控制不好，大量鈣磷丟失及進食少而造成攝入鈣、磷、鎂不足；也可能因為年老、活動少使骨骼廢用；還可因為其他原因而引起。

因此，對于糖尿病合并骨質疏松的患者，是否適宜補充激素治療，要因人而異，不可一概而論。如果是糖尿病合并典型的絕經后骨質疏松，雌激素缺乏是主要病因，補充雌激素是合適的；而由于長期血糖控制不佳而導致的骨質疏松，則應該以控制血糖，補充鈣、磷、鎂等骨骼原料為主要措施；對于其他原因引起的，應采用相應的措施。

正確采用激素補充治療

如果已經明確合并骨質疏松是雌激素缺乏引起，或者在絕經期經過檢查明確有骨量過低，骨丟失過快，只要沒有雌激素使用禁忌證，均應補充。

一般而言，在50歲左右、絕經期前后應開始治療，如果因為其他原因卵巢切除或卵巢功能衰退者，即應從功能減退期開始時治療。

對于未作子宮切除者，采用雌激素-孕激素序貫療法，如口服雌激素倍美力，每天1次，每次0.3毫克，口服孕激素安宮黃體酮每天2.5毫克，每月連服7～10天。已經切除子宮的患者，只需補充雌激素。也可選用其他雌激素制劑，如口服利維愛每天1.25毫克，或尼爾雌醇每周1毫克。加用孕激素的目的是抑制子宮內膜增殖，減少子宮內膜癌的發生。

應注意的幾個問題

1.注意雌激素使用禁忌證，有以下情況者不宜用性激素治療：已知或懷疑妊娠；原因不明的陰道出血或子宮內膜增生；已知或懷疑患有乳腺癌；已知或懷疑患有性激素相關的惡性腫瘤；6個月內患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病；嚴重肝腎功能障礙；耳硬化癥、系統性紅斑狼瘡；與孕激素相關的腦膜瘤。

2.有下列情況需要密切注意風險，定期與專科醫生聯系，控制病情或評估風險：子宮肌瘤；尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓；血栓栓塞史或血栓形成傾向；膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高泌乳素血癥；乳腺良性疾病；乳腺癌家族史。

3.注意雌激素的不良反應：雌激素可增加子宮內膜癌、乳腺癌及其它性激素相關惡性腫瘤的發病風險，加重血液高凝狀態，易于發生動靜脈栓塞或血栓形成，誘發系統性紅斑狼瘡，加重高血壓、糖尿病使之不易控制，惡化肝功能。推薦使用能有效防治骨質疏松的較小劑量雌激素，盡可能地減少服用雌激素帶來的風險。

（特別提醒：考慮采用性激素補充治療時，患者需經專科醫生進行個體化的風險/受益評估。開始治療后應至少每年進行1次個體化評估，權衡利弊，決定是否繼續長期應用性激素治療。）

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科學烹調，去除妨礙鈣吸收的因素

蔬菜中所含的草酸會與鈣結合成不溶性鈣鹽而影響鈣的吸收。可將蔬菜用沸水焯一下，使草酸先溶于水再炒食；將大米在水中浸泡后再洗，增加植酸酶的活性；將面粉、玉米粉、豆粉發酵并延長發酵時間，可使植酸水解，使游離鈣增加。

糖尿病合并骨質疏松患者營養食譜

早餐：牛奶1袋，蛋1個，芝麻醬花卷50克（1兩）。

午餐：燉排骨海帶（小排骨100克，水發海帶150克，油5克），素炒油菜（油菜200克，油5克），米飯100克（2兩）。

晚餐：肉絲芹菜（肉絲50克，芹菜100克油8克），海米燒菜花（海米5克，菜花200克，油3克），米飯100克（2兩）。

骨質疏松的危險1分鐘自我測試表

1.您的父母雙親中有無輕微碰撞或者跌倒就會發生髖骨骨折？

2.您是否曾經因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨頭？

3.您經常連續3個月以上服用“可的松”、“強的松”等激素類藥品嗎？

4.您的身高是否降低了3厘米？

5.您經常過度飲酒嗎？

6.您每天吸煙超過20支嗎？

7.您經常因痢疾或腸炎引起腹瀉嗎？

8. 女士回答：您是否在45歲之前就絕經了？

9. 女士回答：您曾經有過連續12個月以上沒有月經（除了懷孕期間）嗎？

10. 男士回答：您是否患有勃起功能障礙或缺乏性欲這些癥狀？

如果您的答案有部分或者全部是“是”，說明您可能存在骨質疏松的危險。但這并不證明您就患了骨質疏松癥，是否患有這種病癥，需請專業醫師進行骨密度測試等檢查。

這些人容易發生骨質疏松癥

年齡：絕經婦女和65歲以上者；

遺傳：有骨質疏松家族史者；

飲食：長期低鈣飲食，營養缺乏；

消瘦：體重指數低者（低于18），骨質疏松癥發生率高；

激素水平：過早閉經或卵巢切除致雌激素下降者；

生活方式：酗酒、大量吸煙、長期飲咖啡或濃茶等；

藥物：長期使用皮質激素、巴比妥、肝素等；

疾病：內分泌疾病、營養代謝性疾病、腎功能不全、類風濕性關節炎、嚴重肝病；

特殊人群：宇航員、長期臥床者。